BIODATA ANGGOTA PERSAGI DPD SUMUT UNTUK PENGURUSAN KTA

NAMA (BESERTA GELAR)

NAMA DALAM KTA
NO INDUK KTP
JENIS KELAMIN
AGAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
(DD/MM/YYYY)
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
KOTA TEMPAT TINGGAL
KODE POS
TELEPON
NO HP
EMAIL
STATUS KEANGGOTAAN
KEANGGOTAAN DAERAH (DPD)
KEANGGOTAAN DPC
PENDIDIKAN
NAMA UNIV, PEMINATAN, THN
LULUS
D3
D4
S1
S2
S3
NOMOR IJAZAH
INSTANSI/KANTOR
KOTA INSTANSI/KANTOR
STATUS KEPEGAWAIAN
JABATAN
TELEPON KANTOR
FOTO
TANGGAL PEMBAYARAN
LAMPIRAN PASFOTO (SOFT COPY) 1000 PIXEL
BIAYA RP.500.000 ....................................
PEMOHON

....................................