LAPORAN KASUS

Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

PEMBIMBING
Dr. Omar Akbar
Kol. Kes. Dr. Keman Turnip

PENYUSUN
Gita Puspita Anjani

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS TNI AU DR M SALAMUN KOTA
BANDUNG
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Gastroenteritis didefinisikan sebagai inflamasi dari membran mukosa saluran

pencernaan. Gastroenteritis ditandai dengan gejala utamanya yaitu diare, muntah, mual dan
kadang disertai demam dan nyeri abdomen. Bila tidak ditangani segera, penyakit ini dapat
mengakibatkan kehilangan cairan (dehidrasi) dan gangguan keseimbangan elektrolit
sehingga dapat menyebabkan kematian terutamanya pada anak. Kebanyakan kasus
gastroenteritis bersifat infeksius, namun dapat juga terjadi akibat konsumsi obat-obatan dan
bahan-bahan toksik seperti plumbum. Penularan gastroenteritis dapat melalui rute fekal-
oral dari orang ke orang atau melalui air dan makanan yang terkontaminasi.
Gastroenteritis akut merupakan salah satu penyakit yang sangat sering ditemui.
Penyakit ini lebih sering mengenai anak-anak terutama di negara berkembang. Penyakit ini
mengenai 3-5 miliar anak setiap tahun dan menyebabkan sekitar 1,5-2,5 juta kematian per
tahun atau merupakan 12 % dari seluruh penyebab kematian pada anak-anak pada usia di
bawah 5 tahun. Pada orang dewasa, diperkirakan 179 juta kasus gastroenteritis akut terjadi
setiap tahun, dengan angka rawat inap 500.000 dan lebih dari 5000 mengalami kematian.
Secara umum negara berkembang memiliki angka rawat inap yang lebih tinggi
dibandingkan dengan negara maju. Pada tahun 2012 diare dan gastroenteritis masih
menduduki peringkat pertama penyakit terbanyak pasien rawat inap di Indonesia yaitu
sebanyak 96.278 kasus dengan angka kematian (Case Fatality Rate/CFR) sebesar 1,92%.

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. K
Umur : 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasir Kaliki Barat RT 07/15
Nama Orang tua : Ny. Y
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 09/06/2018 (04.37)
Tanggal Pemeriksaan : 09/06/2018

II. PRIMARY SURVEY

1. Airway
 Tidak tampak ada hambatan jalan napas
 Pasien tidak tampak sianosis
2. Breathing
 Laju napas: 30 x/menit
 Tidak tampak penggunaan otot-otot bantu pernapasan
3. Circulation
 Laju Nadi: 120 x/menit
 Suhu: 38oC
4. Disability
 Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
5. Exposure
 Pasien menggunakan baju, jaket, dan kaos kaki

3
III. ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Diare sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

 Keluhan Tambahan : muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS, pasien BAB cair ±8 kali/hari. Konsistensi
diare encer, berwarna kuning, berbau asam, ampas sedikit, tidak ada darah
maupun lendir. Pasien selalu nampak haus, minum susu baik, namun pasien
hampir selalu muntah setiap habis minum susu. Volume muntah ±100 cc,
berupa susu, tidak menyemprot, tidak ada darah.
2 hari SMRS pasien demam sejak pagi namun suhu tidak diukur.
Ibu membawa pasien berobat ke klinik kemudian diberikan oralit dan obat
sirup untuk demam. Demam turun namun naik kembali beberapa jam
setelah minum obat. Keluhan lainnya masih sama. Pasien BAB encer 6
kali/hari, muntah hampir setiap habis minum susu dan oralit. Pasien mulai
tampak rewel pada malam hari sebelum masuk ke rumah sakit. Air mata
(+), mata tampak cekung. BAK (+) berwarna kuning pekat.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa : 3 bulan yang lalu dirawat dengan keluhan yang
sama
Riwayat alergi: disangkal
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Lahir dari ibu P1A0
Riwayat Antenatal Care: ibu pasien teratur memeriksakan kandungannya
ke Puskesmas (> 9 kali).
Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.
Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA.
Ibu rutin mengonsumsi vitamin dan zat besi dari Puskesmas.
Faktor risiko sepsis (-).
Lahir di puskesmas ditolong oleh bidan

4
 Anak ke- Usia Cara BB lahir PB lahir
Gestasi Persalinan
1 8 bulan PSP 2200 gram 40 cm
2 (ini) 9 bulan PSP 2300 gram 41 cm
 Riwayat Makanan
0-3 bulan: ASI
3-9 bulan: susu formula. Riwayat baru ganti susu disangkal
 Status Imunisasi Dasar: Lengkap sesuai usia menurut IDAI.
 Riwayat Perkembangan: sesuai usia menurut KPSP
 Riwayat Keluarga
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pasien
Keluarga atau tetangga dengan keluhan sama: disangkal
Riwayat alergi: disangkal
Riwayat bepergian keluar kota: disangkal
 Riwayat Kebiasaan
Jumlah botol susu: 2 buah.
Botol dibilas dengan air matang sebelum dipakai lagi.
Lap untuk mengeringkan botol diganti seminggu sekali.
Pembuatan susu menggunakan air rebus, namun terkadang tidak direbus
hingga mendidih.
Orang tua mencuci tangan sebelum membuat susu namun terkadang tidak
menggunakan sabun.
Dapur dan tempat penyimpanan botol dibersihkan setiap hari.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: tampak sakit sedang, irritable
 Kesadaran: compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Tanda-tanda vital :
Laju nadi : 120 x/menit
Laju napas : 30 x/menit
Suhu : 38oC

5
  Status Gizi :
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 110 cm
 Pemeriksaan Fisik Umum:
Kepala: ubun-ubun besar teraba cekung
Mata: tampak cekung, air mata (+), konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm
Leher: tidak teraba pembesaran KGB
Paru:
Inspeksi:gerakan napas tampak simetris
Palpasi: gerakan napas teraba simetris
Perkusi:sonor (+/+)
Auskultasi: vesikular (+/+), rhonki -, wheezing -
Jantung:
Inspeksi:ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop -
Abdomen:
Inspeksi: tampak cembung
Auskultasi: bising usus kesan meningkat
Palpasi: supel, nyeri tekan sulit dinilai
Ekstremitas: akral hangat, turgor kembali cepat, CRT<2 detik, edema -
Anus: perianal rash +

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 12,8 12-16 g/dl
Leukosit 13.600 13.000-38.000 /mm3
Trombosit 353.000 150.000-400.000 /mm3
Hematokrit 37 37-47 %
Segmen 39 50-75 %
Limfosit 50 20-40 %
Monosit 11 3-8 %
Glukosa Darah Sewaktu
Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 94 <120 mg/dL

6
 Pemeriksaan Feses Rutin
Warna: kuning pucat Eritrosit: 0/LPB
Bau: khas/normal Cacing: negative
Konsistensi: lunak Amoeba: negative
Lendir: negative Sel lemak: negative
Darah: negative Sel sayur: negative
Parasit: negative Sel otot: negative
Leukosit: 0-2/LPB Lain-lain: negative

VI. DIAGNOSIS
Gastroenteritis akut ec. Suspek viral dengan dehidrasi ringan-sedang

VII. TATALAKSANA
Konsul dr. Suprapto, SpA, a/i beliau:
o Rawat dalam bangsal
o IVFD RL 30 tpm
o Inj. Ondansetron 0,3 mg/12 jam
o Zinc drop 2 x 1 ml
o Paracetamol syrup 4 x 0,6 ml bila demam

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

7
 IX. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
10/06/2018 BAB 4 kali, TTV: Gastroenteritis o Rawat bangsal
Ampas (+). HR: 110 x/menit akut ec. Susp. o IVFD RL 20
Muntah (-) RR: 30 x/menit Viral dengan tpm
Demam (+) 1 Suhu: 37 oC dehidrasi ringan- o Zinc drop 2 x
o
periode, 38 C Kepala: UUB sedang perbaikan 1 ml
Minum baik datar o Paracetamol
BAK sering, Mata: tampak syrup 4 x 0,6
warna kuning cekung, air mata ml bila demam
cerah (+) o Inj.
Ekstremitas: akral Ondansetron
hangat, turgor stop
baik
11/06/2018 BAB 3 kali, TTV: Gastroenteritis Rencana pulang
Ampas > cairan, HR: 115 x/menit akut ec. Susp. dengan obat:
warna coklat RR: 27 x/menit Viral dengan o Zinc drop 2 x 1
normal Suhu: 36,8 oC dehidrasi ringan- ml untuk 8 hari
Muntah (-) Kepala: UUB sedang perbaikan o Paracetamol
Demam (-) datar syrup 4 x 0,6
Minum baik Mata: tidak ml bila demam
BAK normal tampak cekung,
air mata (+)
Ekstremitas: akral
hangat, turgor
baik

8
 BAB III
PEMBAHASAN

I. PEMBAHASAN DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan:

Anamnesa:
o BAB encer, berwarna kuning, berbau asam lebih dari 3 kali/hari
o Mual muntah
o Demam
o Haus
o BAK (+) berwarna kuning pekat
o Higienitas kurang baik

Pemeriksaan fisik:
o Keadaan umum tampak sakit sedang dan gelisah
o TTV dalam batas normal
o UUB teraba cekung
o Mata tampak cekung, air mata (+)

Pemeriksaan penunjang:
o Darah rutin dalam batas normal
o Pemeriksaan feses tidak tampak infeksi parasit

Diagnosis gastroenteritis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik dimana ditemukan gejala gastroenteritis virus.

Virus Bakteri
Darah/lender, bau
Diare Encer, berbau asam
busuk
Mual muntah +++ +/-
Nyeri perut +/- +++
Tenesmus - ++/+
Anoreksia +/- +++/++
Gejala sistemik +/- +++/++

9
 Penegakkan diagnosis pasti untuk gastroenteritis bakterial dilakukan
dengan melakukan kultur feses, sedangkan untuk menegakkan diagnosis
gastroenteritis viral diperlukan pemeriksaan ELISA atau PCR yang
membutuhkan waktu lama.
Diagnosis derajat dehidrasi pasien ini ditegakkan berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik dimana ditemukan gejala dehidrasi ringan-
sedang.
Gejala/derajat Diare Tanpa Diare Dehidrasi Diare Dehidrasi
dehidrasi Dehidrasi Ringan-sedang Berat
Bila terdapat dua gejala atau lebih
Lesu,
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel lunglai/tidak
sadar
Mata Tidak cekung cekung cekung
Ingin minum
Keinginan Normal, tidak
terus, ada rasa Malas minum
minum ada rasa haus
haus
Kembali sangat
Turgor Kembali cepat Kembali lambat
lambat

Patogenesis Gastroenteritis Viral

Ketika virus masuk ke dalam tubuh dan bereplikasi, rotavirus
menyebabkan kerusakan enterosit vili usus halus dengan mengeluarkan
enterotoksin NSP4. Rusaknya enterosit menyebabkan gangguan fungsi vili
usus halus sehingga terjasi malabsorbsi cairan. Enterotoksin NSP4 juga
merusak epitel usus halus yang menyebabkan ekskresi cairan ke dalam
lumen usus.
Gangguan absorbsi zat-zat lain seperti polisakarida, monosakarida,
protein, dan lemak menyebabkan peningkatan metabolisme bakteri-bakteri
dalam usus yang menghasilkan asam. Penurunan kadar Ph tersebut
menyebabkan bau asam pada feses dan inflamasi pada perianal sehingga
menyebabkan perianal rash.
10
 Rotavirus juga dapat mengindukasi ENS (Enteric Nervous System)
yang berperan dalam peningkatan motilitas usus serta aktivasi
chemoreceptor trigger zone yang menyebabkan rasa mual.

II. PEMBAHASAN TATALAKSANA

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah:

o Rawat dalam bangsal
o IVFD RL 30 tpm
o Inj. Ondansetron 0,3 mg/12 jam
o Zinc drop 2 x 1 ml
o Paracetamol syrup 4 x 0,6 ml bila demam
Tatalaksana diare dengan dehidrasi terbagi menjadi berikut:

11
12
13
 Pada pasien ini pemberian oralit sudah dilakukan namun karena pasien muntah
maka terapi B tidak dapat mengembalikan tingkat hidrasi pasien secara adekuat
sehingga diperlukan pemberian cairan parenteral.
Gejala yang berulang menandakan diperlukannya edukasi terhadap orang tua
pasien untuk meningkatkan higienitas seperti:
o Menyediakan botol susu minimal 3 buah
o Mencuci botol susu setelah digunakan dan membilasnya dengan air
panas sebelum digunakan
o Lap untuk mengeringkan botol diganti maksimal dua hari sekali.
o Pembuatan susu menggunakan air rebus yang mendidih
o Cuci tangan menggunakan sabun

14
III. PEMBAHASAN PROGNOSIS

Prognosis penyakit baik. Penyakit akibat virus biasanya bersifat self

limited sehingga terapi yang diberikan merupakan terapi simptomatik. Bila
tatalaksana dilakukan dengan tepat maka pasien dapat beraktivitas seperti
biasa setelah sembuh. Adanya riwayat penyakit dahulu dengan gejala yang
sama meningkatkan kemungkinan kejadian berulang bila tidak dilakukan
intervensi yang baik dalam higienitas sehari-sehari

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Beers, M. H., Fletcher, A. J., Jones, T. V., Porter, R. 2003. The Merck

Manual of Medical Information. 2nd ed. New York: Pocket Books

2. Marcdante, K.J, Kliegman, R. M, Jenson, H. B, Berhman, R. E. 2016.

Nelson book of Pediatrics. 21st ed. New York: Elsevier.

3. Chow, C. M, Leung, A. K. C, Hon, K. L. 2010. Acute Gastroenteritis:

from Guidelines to Real Life. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov.

4. Infodatin Pusat Data Inforasi Kementrian Kesehatan RI. 2013. Penyakit

Gastrointestinal.

5. Ramig, R. F. 2004. Pathogenesis of Intestinal and Systemic Rotavirus

Infection. Texas, Houston: Department of Molecular Virology and

Microbiology, Baylor College of Medicine. Available at

www.ncbi.nlm.nih.gov.

6. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Lintas Diare.

16