FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. pembangunan kewirausahaan. Kegiatan Organisasi 9. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi. Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL . memberikan masukan kepada pemerintah. penelitian. Tempat/Waktu dibentuk 3. pelatihanm kesejahteraan. Kecamatan Tebing Tinggi. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. Tokoh Pendiri 5. Alamat Sekretariat : Selatpanang. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8. Kepengurusan Periode a. Dasar Pembentukan 6. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. Asas Organisasi 7.

. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah. Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. Jumlah Anggota Terdaftar 12. Lambang /Logo Organisasi 17.HP dan Rumah 10. HP dan Rumah d. Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi . Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp..Alamat : Jl. Program Organisasi 16.HP dan Rumah c. Budaya gang Nurul Iman. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp..DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl.. Badan yang dikelola 14.. Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11. Pembina Teknis 15. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.

Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama .Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris . 21. Contoh Paraf : Ketua. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19. Keterangan Lain-lain : Selatpanjang.05 April 2012 Materai Rp. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20. Sekretaris.18. 6000.

Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Internet i.Elktrik f. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan. 5 Tahun 1986) 6. diterapkan bahwa : 1. Selatpanjang . Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan.Manual . 05 April 2012 Mengetahui. Alamat Sekretariat 3. Lain-lain : Pribadi 4. (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : . Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang. Mesin Fito Copy g. Fasilitasi Sekretariat a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Fax e. Intercom d. Staf Sekretariat b. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Telepon c. Komputer h. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Mesin ketik . Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5.

.. *) coret yang tidak diperlukan .... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang.Catatan : 1...tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - .... ukuran Kartu Pos........ Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat......... :.....20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl..... BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.... 2.

.... :.....................09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl............... ..tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ..............BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No. KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (.............) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang...

........Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ......Budaya Gg............BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.........08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl.........) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang.... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (........... :...............

Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda). maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang. Tut Wuri. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. 05 April 2012 Hormat kami. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. 05 April 2012 Hormat kami. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Selatpanjang .SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik.

Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang .09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 05 April 2012 Hormat kami.

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 05 April 2012 Hormat kami. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Selatpanjang .SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah).20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.

05 April 2012 Hormat kami. Selatpanjang. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris . atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.

SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris .05 April 2012 Hormat kami. dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota. Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful