Formulir Pendaftaran Ormas Dan LSM

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Alamat Sekretariat : Selatpanang. Tokoh Pendiri 5. Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL . Kecamatan Tebing Tinggi. Tempat/Waktu dibentuk 3.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi. pelatihanm kesejahteraan. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. Asas Organisasi 7. pembangunan kewirausahaan. memberikan masukan kepada pemerintah. Dasar Pembentukan 6. penelitian. Kepengurusan Periode a. Kegiatan Organisasi 9. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8.

Program Organisasi 16.Alamat : Jl.. Pembina Teknis 15. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Badan yang dikelola 14..HP dan Rumah c. Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. Lambang /Logo Organisasi 17. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp..DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13. HP dan Rumah d. Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi . Jumlah Anggota Terdaftar 12. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah. Budaya gang Nurul Iman.. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl. Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11.HP dan Rumah 10.. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.

6000. Contoh Paraf : Ketua. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20.Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris .18.05 April 2012 Materai Rp. Keterangan Lain-lain : Selatpanjang. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19. 21. Sekretaris. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama .

5 Tahun 1986) 6. Alamat Sekretariat 3. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan.Elktrik f. Lain-lain : Pribadi 4. Staf Sekretariat b.Manual . Mesin ketik . Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Internet i. Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan. Telepon c. diterapkan bahwa : 1. Fax e. Fasilitasi Sekretariat a. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Komputer h. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. Selatpanjang . Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5. Intercom d. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan. (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : . Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. 05 April 2012 Mengetahui. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Mesin Fito Copy g.

. *) coret yang tidak diperlukan ..... 2..20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl.......... :.......... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang.. BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No....Catatan : 1..tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - .. ukuran Kartu Pos...... Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat..

...... :................BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No................) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang.tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ...09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl....... KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (....... .................

.......... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (..Budaya Gg.08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl....Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ...............................) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang........BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No..... :.............

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. 05 April 2012 Hormat kami.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . Selatpanjang. Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda). Tut Wuri. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.

Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Selatpanjang . dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . 05 April 2012 Hormat kami.

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang . 05 April 2012 Hormat kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.

09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah). maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. 05 April 2012 Hormat kami.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang .Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris .05 April 2012 Hormat kami. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.

dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali.05 April 2012 Hormat kami.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful