Anda di halaman 1dari 14

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN

Formulir diisi dan diketik dengan rapi

1. Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri)

2. Tempat/Waktu dibentuk 3. Alamat Sekretariat

: Selatpanang, 21 Desember 2011 : Selatpanjang, Kecamatan Tebing Tinggi, Kabupaten Kepulauan Meranti

4. Tokoh Pendiri 5. Dasar Pembentukan 6. Asas Organisasi 7. Tujuan Organisasi

: SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program

pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945, memberikan masukan kepada pemerintah, swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi, pembangunan kewirausahaan, pelatihanm

kesejahteraan,

penelitian,

pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang

pembangunan kewirausahaan

8. Kegiatan Organisasi 9. Kepengurusan Periode a. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Ketua

: (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL

Alamat

: Jl. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti

Telp.HP dan Rumah c. Sekretaris Jendaral Alamat

: 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti

Telp. HP dan Rumah d. Bendahara Alamat

: 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. Budaya gang Nurul Iman, RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti

Telp.HP dan Rumah 10. Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11. Jumlah Anggota Terdaftar 12. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang

: 0852 6531 6040 : Jumlah......DPD (dilampirkan bukti 3

: 5 Orang :

: : : Kewirausahaan : : :

13. Badan yang dikelola 14. Pembina Teknis 15. Program Organisasi 16. Lambang /Logo Organisasi

17. Bendera Organisasi

Kotak tempat bendera organisasi

18. Cap/stempel Organisasi

Kotak tempat stempel

19. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama ;

Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan

20. Contoh Paraf

Ketua,

Sekretaris,

21. Keterangan Lain-lain

: Selatpanjang,05 April 2012

Materai Rp. 6000.Muhairizal Juli hendra

Ketua

Sekretaris

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI
DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterapkan bahwa : 1. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang, Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti

2. Alamat Sekretariat

3. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Lain-lain : Pribadi 4. Fasilitasi Sekretariat a. Staf Sekretariat b. Telepon c. Intercom d. Fax e. Mesin ketik - Manual - Elktrik f. Mesin Fito Copy g. Komputer h. Internet i. Air Conditioner

: : : : : : : : : : :

2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit

5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun 1986) 6. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Selatpanjang , 05 April 2012 Mengetahui, Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan, (Ketua / Sekretaris Organisasi)

Nama Jabatan NIP Paraf

: : : :

Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan :

Catatan : 1. *) coret yang tidak diperlukan ; 2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran Kartu Pos.

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi No. :..................................... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6

(Muhairizal)

Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi

: Muhairizal : Selatpanjang,20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl.tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : -

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi

No. :..................................... KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6

Diketahui Ketua

(............................. ...) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang,09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl.tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu :

BIODATA PENGURUS

(Stempel) Organisasi

No. :..................................... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6

Diketahui Ketua

(................................)

Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi

: Desi liana : Selatpanjang,08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl.Budaya Gg.Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu :

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut Wuri.

Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang, 05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

Materai 6000

( Muhairizal ) Ketua

( Juli hendra ) Sekretaris

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut Wuri

Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang , 05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

Materai 6000

( Muhairizal ) Ketua

( Juli hendra ) Sekretaris

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri

Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang , 05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

( Muhairizal ) Ketua

( Juli hendra ) Sekretaris

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah), atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang , 05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

( Muhairizal ) Ketua

( Juli hendra ) Sekretaris

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang,05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

( Muhairizal) Ketua

(Juli hendra) Sekretaris

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang,20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang,09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri

Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota, dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Selatpanjang,05 April 2012 Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI

Materai 6000

( Muhairizal) Ketua

( Juli hendra) Sekretaris