FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL . pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8. Kegiatan Organisasi 9. penelitian. Kecamatan Tebing Tinggi. Tempat/Waktu dibentuk 3. pembangunan kewirausahaan. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. Alamat Sekretariat : Selatpanang. Dasar Pembentukan 6. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. Tokoh Pendiri 5.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. Asas Organisasi 7. pelatihanm kesejahteraan. Kepengurusan Periode a. memberikan masukan kepada pemerintah. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi.

Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.. Badan yang dikelola 14. Pembina Teknis 15. Program Organisasi 16. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.Alamat : Jl. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl.. Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi . Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. HP dan Rumah d...HP dan Rumah 10. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah.DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13.. Lambang /Logo Organisasi 17. Jumlah Anggota Terdaftar 12. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.HP dan Rumah c. Budaya gang Nurul Iman.

Sekretaris.Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris . Contoh Paraf : Ketua. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama . Keterangan Lain-lain : Selatpanjang.05 April 2012 Materai Rp. 21. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19. 6000. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20.18.

Lain-lain : Pribadi 4. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Mesin Fito Copy g. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Komputer h. Telepon c. (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : . Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan. 5 Tahun 1986) 6. Fax e.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5. Staf Sekretariat b. Internet i. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Intercom d. Fasilitasi Sekretariat a. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. 05 April 2012 Mengetahui.Manual . Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Mesin ketik . Selatpanjang . Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No.Elktrik f. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Alamat Sekretariat 3. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. diterapkan bahwa : 1.

20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl...... ukuran Kartu Pos... :....Catatan : 1.. Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang...........tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - ........ BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.. *) coret yang tidak diperlukan ...... Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat. 2...

) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang................................09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl..... KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (... ........ :..BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.............tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ..........

. :....) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang.Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ..... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (.BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No............Budaya Gg.....................08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl.............................

Tut Wuri.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda). 05 April 2012 Hormat kami. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. 05 April 2012 Hormat kami. Selatpanjang . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.

dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. 05 April 2012 Hormat kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang .Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Selatpanjang . atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. 05 April 2012 Hormat kami.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.05 April 2012 Hormat kami. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris .09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.

20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali.05 April 2012 Hormat kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota. Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris .SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful