P. 1
Formulir Pendaftaran Ormas Dan LSM

Formulir Pendaftaran Ormas Dan LSM

5.0

|Views: 2,347|Likes:
Dipublikasikan oleh Andhika Ajanggis

More info:

Published by: Andhika Ajanggis on Apr 10, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/06/2013

pdf

text

original

FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

Alamat Sekretariat : Selatpanang. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. Kecamatan Tebing Tinggi. Kegiatan Organisasi 9. penelitian. memberikan masukan kepada pemerintah. pelatihanm kesejahteraan. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL . Tempat/Waktu dibentuk 3. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi. Tokoh Pendiri 5. Dasar Pembentukan 6.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Asas Organisasi 7. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. pembangunan kewirausahaan. Kepengurusan Periode a.

Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13. Lambang /Logo Organisasi 17. Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi . HP dan Rumah d.. Badan yang dikelola 14. Program Organisasi 16. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah.HP dan Rumah c.HP dan Rumah 10. Jumlah Anggota Terdaftar 12. Budaya gang Nurul Iman. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl. Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11... Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp.. Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl..Alamat : Jl. Pembina Teknis 15.

Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris . Sekretaris.18. Keterangan Lain-lain : Selatpanjang. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama . 6000. 21.05 April 2012 Materai Rp. Contoh Paraf : Ketua. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19.

Elktrik f. Alamat Sekretariat 3. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Fax e. (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : . 05 April 2012 Mengetahui. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5. Mesin ketik . Mesin Fito Copy g. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan. diterapkan bahwa : 1. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Telepon c. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang. Internet i. Staf Sekretariat b. Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. Komputer h. Fasilitasi Sekretariat a. Intercom d. 5 Tahun 1986) 6. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Selatpanjang .Manual . Lain-lain : Pribadi 4.

.. *) coret yang tidak diperlukan .. BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No....... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang....Catatan : 1... :....... Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat..tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - . ukuran Kartu Pos..... 2....20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl.........

.................. KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (..... :........... ...) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang..........tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : .......BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No...............09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl....

..... :.....08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl..........Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : .................Budaya Gg.. KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (..) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang...................BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No..............

SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. Tut Wuri. 05 April 2012 Hormat kami. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda).09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. 05 April 2012 Hormat kami. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang .Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .

atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Selatpanjang . PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 05 April 2012 Hormat kami.

atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Selatpanjang .20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah). PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. 05 April 2012 Hormat kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.

PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris .20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.05 April 2012 Hormat kami. Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.

09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris . Selatpanjang. dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.05 April 2012 Hormat kami.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->