FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

Kegiatan Organisasi 9. pelatihanm kesejahteraan.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. Tokoh Pendiri 5. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. Kepengurusan Periode a. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi. Dasar Pembentukan 6. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. Kecamatan Tebing Tinggi. memberikan masukan kepada pemerintah. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8. Alamat Sekretariat : Selatpanang. pembangunan kewirausahaan. Asas Organisasi 7. Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL . Tempat/Waktu dibentuk 3. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. penelitian.

... Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11. Badan yang dikelola 14. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi . Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Program Organisasi 16. HP dan Rumah d. Lambang /Logo Organisasi 17.DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah. Pembina Teknis 15.. Jumlah Anggota Terdaftar 12.HP dan Rumah c.Alamat : Jl. Budaya gang Nurul Iman.HP dan Rumah 10. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp..

Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama . Keterangan Lain-lain : Selatpanjang. 6000.18. 21.05 April 2012 Materai Rp. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19. Sekretaris. Contoh Paraf : Ketua. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20.Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris .

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Alamat Sekretariat 3. Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan. diterapkan bahwa : 1. Fax e. Lain-lain : Pribadi 4. (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : . Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. Intercom d.Elktrik f. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. Mesin Fito Copy g. Telepon c. Fasilitasi Sekretariat a. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Staf Sekretariat b. 05 April 2012 Mengetahui. Selatpanjang . Komputer h. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang. Mesin ketik .FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. 5 Tahun 1986) 6. Internet i.Manual .

.... *) coret yang tidak diperlukan . :...........Catatan : 1. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat... ukuran Kartu Pos...20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl....tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - .. BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No... Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang........... 2...

) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang.......................................BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.... KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (.09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl..tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ................ . :..........

......... :......BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No...) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang.............08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl.....................Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ......Budaya Gg..... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (...........

Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda). Tut Wuri.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang. 05 April 2012 Hormat kami.

Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang .Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. 05 April 2012 Hormat kami.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.

Selatpanjang . 05 April 2012 Hormat kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi.

Selatpanjang .Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah).20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. 05 April 2012 Hormat kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.

atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.05 April 2012 Hormat kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris .

Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris . dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.05 April 2012 Hormat kami. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.