FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI

FOKUS MANDIRI

FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1) Nama Organisasi

: Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (FOKUS MANDIRI)

2) Kesamaan Organisasi

:

Profesi Agama, LSM,

Kegiatan, Fungsi Kepercayaan terhadap Tuhan YME

Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi

Ketua : (Terlampir) : 2011-2016 : SOUVENIR : MUHAIRIZAL .FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI FORMULIR ISIAN Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri (Fokus Mandiri) 2. Dasar Pembentukan 6. Alamat Sekretariat : Selatpanang. penelitian. pembinaan dan penyuluhan bidang sosial lainya dan memantau khususnya proyek dibidang pembangunan kewirausahaan 8. Tempat/Waktu dibentuk 3. Kabupaten Kepulauan Meranti 4. Asas Organisasi 7. Kecamatan Tebing Tinggi. Tokoh Pendiri 5. Kegiatan Organisasi 9. Ketua Dewan Pembina/Penasehat b. pelatihanm kesejahteraan. Tujuan Organisasi : SOUVENIR : Independen : Pancasila : Membantu pemerintah dan swasta lainnya dalam melaksanakan program pembangunan menuju masyarakat adil dan makmur berdasarkan pada Pancasila dan Undang-Undang 1945. memberikan masukan kepada pemerintah. 21 Desember 2011 : Selatpanjang. pembangunan kewirausahaan. swasta dan masyarakat dibidang terhadap ekonomi. Kepengurusan Periode a.

HP dan Rumah 10. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Lembaga Musyawarah Tertinggi Organisasi Terakhir diselenggarakan Yang akan datang : 0852 6531 6040 : Jumlah.DPD (dilampirkan bukti 3 : 5 Orang : : : : Kewirausahaan : : : 13. Sekretaris Jendaral Alamat : 0852 7877 7229 : JULI HENDRA : Jl.HP dan Rumah c. Jumlah Dewan Pengurus Daerah SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 11. Lambang /Logo Organisasi 17. Badan yang dikelola 14. Tut Wuri RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp... Bendera Organisasi : Kotak tempat bendera organisasi .Alamat : Jl. Bendahara Alamat : 0853 6400 4636 : DESI LIANA : Jl. HP dan Rumah d. Program Organisasi 16. Jumlah Anggota Terdaftar 12... Budaya gang Nurul Iman. RT/RW 02/01 Kelurahan Selatpanjang Timur Kaecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti Telp. Pembina Teknis 15..

Sekretaris.18. Keterangan Lain-lain : Selatpanjang. Cap/stempel Organisasi : Kotak tempat stempel 19. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama .Muhairizal Juli hendra Ketua Sekretaris . Contoh Paraf : Ketua.05 April 2012 Materai Rp. Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan 20. 21. 6000.

diterapkan bahwa : 1. Fasilitasi Sekretariat a. 5 Tahun 1986) 6. Nama Organisasi : Forum Kewirausahaan Masyarakat Mandiri Disingkat (FOKUS MANDIRI) : Selatpanjang. Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah. 05 April 2012 Mengetahui.FORUM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT MANDIRI FOKUS MANDIRI DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan. Alamat Sekretariat 3.Manual . Internet i. Staf Sekretariat b. Komputer h. Telepon c. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup. Pejabat yang ditunjuk sesuai Tupoksi Yang menerangkan. Selatpanjang . (Ketua / Sekretaris Organisasi) Nama Jabatan NIP Paraf : : : : Nama : Muhairizal Jabatan : Ketua Tanda Tangan : .Elktrik f. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Kepulauan Meranti 2. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasayarakatan. serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan. Fax e. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Mesin Fito Copy g. Intercom d. Lain-lain : Pribadi 4. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. Air Conditioner : : : : : : : : : : : 2 berapa Orang 1 berapa Buah/Line 1 berapaBuah/Line Buah Buah Buah Buah Buah 2 Unit 1 Buah Unit 5. Mesin ketik .

. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat. *) coret yang tidak diperlukan .. ukuran Kartu Pos...... :.......... 2........Catatan : 1.. Diketahui Ketua KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Ketua 4x6 (Muhairizal) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Muhairizal : Selatpanjang.20-11-1980 : Wira swasta : : ketua : Jl. BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No..tut wuri selatpanjang timur : Islam : Kawin : Candra leka : 2 org : 085278777229 : Smu : - ............

............... ................. KARTU PERORANGAN Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 Diketahui Ketua (.......BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No......09-07-1990 : Swasta : : Sekretaris : Jl... :..........) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Juli hendra : Selatpanjang.........tut wuri selatpanjang timur : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ......

....................08-02-1986 : Swasta : : Bendahara : Jl.......) Nama lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Jabatan Pekerjaan Jabatan dalam Organisasi Alamat sekarang Agama Kawin/Belum Kawin Nama Isteri Jumlah Anak Hp / Telepon Riwayat Pendidikan Riwayat Organisasi : Desi liana : Selatpanjang.....Budaya Gg...................... :...Nurul Iman : Islam : Belum Kawin : : : : Smu : ...BIODATA PENGURUS (Stempel) Organisasi No.......... KARTU PERORANGAN Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 Diketahui Ketua (....

Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri ini tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda). PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut Wuri. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. 05 April 2012 Hormat kami. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. 05 April 2012 Hormat kami.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . Tut Wuri Juli hendra Selatpanjang. Selatpanjang . atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.Tut Wuri Menyatakan bahwa organisasi Fokus Mandiri tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik.

SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris . 05 April 2012 Hormat kami.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Selatpanjang .Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.

agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. 05 April 2012 Hormat kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal ) Ketua ( Juli hendra ) Sekretaris .SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Selatpanjang . atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah).

05 April 2012 Hormat kami. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI ( Muhairizal) Ketua (Juli hendra) Sekretaris . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang. Selatpanjang. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya.

Tut wuri Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota. Tut wuri Juli hendra Selatpanjang.20-11-1980 Ketua Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl. agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami. dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Selatpanjang.SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Nama Organisasi Alamat : : : : : : : : : : Muhairizal Selatpanjang. PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA FOKUS MANDIRI Materai 6000 ( Muhairizal) Ketua ( Juli hendra) Sekretaris .09-07-1990 Sekretaris Organisasi Fokus Mandiri Lembaga Fokus Mandiri Jl.05 April 2012 Hormat kami.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful