Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE


KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PKM-KTC/VI/2020

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Mina Umra
Nip : 19890323 201411 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas kota Kutacane

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Ismuddin
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 25-11- 1959
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sumur Baru Kec. Lawe Sumur Kab. Aceh Tenggara
Golongan Darah : AB
Hasil Pemeriksaan Lab :
Rapid test IGM/IGG SARS-COV-2 : Non reaktif

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan sehat dan tidak ada tanda gejala terkait Covid-19
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dan Hasil rapid test tersebut dipergunakan maksimal
selama 7 hari

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PKM-KTC/VI/2020

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Mina Umra
Nip : 19890323 201411 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas kota Kutacane

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Muchtar Desky
Tempat/Tgl. Lahir : Kutacane, 17-09- 1964
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sigala-gala Barat Daya Baru Kec. Lawe Sigala-gala
Kab. Aceh Tenggara
Golongan Darah : O
Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 19 Juni 2020 :
Rapid test IGM/IGG SARS-COV-2 : Non reaktif

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan sehat dan tidak ada tanda gejala terkait Covid-19
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dan Hasil rapid test tersebut dipergunakan maksimal
selama 7 hari

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /PKM-KTC/VI/2020

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Mina Umra
Nip : 19890323 201411 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas kota Kutacane

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ANDANI
Tempat/Tgl. Lahir : Lawe Sumur, 03-05- 1968
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sumur Baru Kec. Lawe Sumur Kab. Aceh Tenggara
Golongan Darah : -
Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 19 Juni 2020 :
Rapid test IGM/IGG SARS-COV-2 : Non reaktif

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan sehat dan tidak ada tanda gejala terkait Covid-19
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dan Hasil rapid test tersebut dipergunakan maksimal
selama 7 hari

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : ANDANI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sumur Baru Kec. Lawe Sumur Kab. Aceh Tenggara
Tgl Pemeriksaan : 19 Juni 2020

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan


SARS Cov-2 IGM Non Reaktif - Non Reaktif
SARS Cov-2 IgG Non Reaktif - Non Reaktif

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : ISMUDDIN
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sumur Baru Kec. Lawe Sumur Kab. Aceh Tenggara
Tgl Pemeriksaan : 19 Juni 2020

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan


SARS Cov-2 IGM Non Reaktif - Non Reaktif
SARS Cov-2 IgG Non Reaktif - Non Reaktif

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
UPTD PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jln. Ananas Desa Pulonas Komp. Stadion H. Syahadat Kutacane

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Muchtar Desky


Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Desa Lawe Sigala-gala Barat Daya Baru Kec. Lawe Sigala-gala
Tgl Pemeriksaan : 19 Juni 2020

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan


SARS Cov-2 IGM Non Reaktif - Non Reaktif
SARS Cov-2 IgG Non Reaktif - Non Reaktif

Kutacane, 19 Juni 2020


Kepala UPTD
Puskesmas Kota Kutacane

Dr. Mina Umra


NIP. 19890323 201411 2 001

Anda mungkin juga menyukai