PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jl. Jendral Akhmad Yani Km. 2 Nomor 43
Telp (0511) 3252180, fax (0511) 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : TN. H. MATRAWI

Tanggal lahir : Pamakasam, 01 Juli 1940

Alamat : Desa Waringin Tunggal RT 003 RW II Waringin Tunggal, Kec.

Kuranji

Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID 19) berdasarkan hasil Swab dinyatakan NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, Mei 2020

Dokter Pemeriksa Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

dr.Erna Kusumawardhani, Sp.P DR.dr.Mohamad Isa, Sp.P (K)

NIP. 19600526 198711 1 001