Jl. Raya Dringu No.

118 T (0335) 424007

Probolinggo, Jawa Timur F (0335) 431937
www.nusamed.co.id E rswonolangan@gmail.com

SURAT HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST COVID -19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien
berikut :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
Pada hari Kamis, 11 Juni 2020 telah melakukan pemeriksaan RAPID TEST SARS-COV-02
untuk COVID – 19 dengan hasil ……..
Hasil test ini berlaku s.d. 14 Juni 2020.
Bila hasil pemeriksaan rapid test non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi SARS-
COV-2 (COVID-19). Kemungkinan penyebab hasil non reaktif :
a. Tidak terdapat infeksi SARS-COV-2
b. Terdapat infeksi SARS-COV-2 namun belum terbentuk antibody (dalam masa inkubasi)
c. Terdapat gangguan pembentukan antibodi (misal : immunocompromised yaitu penyakit
yang menurunkan daya tahan tubuh, atau konsumsi obat yang menekan daya tahan
tubuh, malnutrisi, dan kondisi lain yang menyebabkan gangguan dalam produksi
antibodi)
Disarankan untuk tetap menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan physical
distancing.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 11 Juni 2020

Tim Dokter Pemeriksa,

dr. Alberti Shintya Sari