SURAT PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP)

DAN PASIEN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : IR. Trisulo

Tanggal Lahir : 14 Februari 1966
Alamat : Simo Jawar 4/145,RT 003/RW 001, Simomulyo
Baru, Sukomanunggal, Surabaya, Jawa Timur
Pekerjaan : Swasta
Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19

1. Rapid Tes : Hari Senin Tanggal 22/6/2020 Hasil : IgG Reaktif

2. Swab 1 : Hari Selasa Tanggal 23/6/2020 Hasil : Negatif
3. Swab 2 : Hari Kamis Tanggal 25/6/2020 Hasil : Positif
4. Swab 3 : Hari Kamis Tanggal 02/7/2020 Hasil : Negatif
5. Swab 4 : Hari Kamis Tanggal 09/7/2020 Hasil : Negatif
Berdasarkan Hasil Pemeriksan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19 di atas, maka pasien harus
menjalani perawatan jika muncul gejala sedang hingga berat / isolasi mandiri di rumah jika muncul gejala
ringan maupun tanpa gejala.

Dikarenakan pasien sudah swab dua kali yang hasilnya negatif dan pasien sudah dalam kondisi membaik
dan sudah dinyatakan sehat, maka pasien bisa kembali beraktifitas secara normal setelah isolasi mandiri
mulai hari Selasa 21/7/2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 18 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Ariani Permatasari, Sp.P.

SIP:503.446/01963/II/IP.DS/436.7.3.2/2019

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com Web : www.rsidarussyifa.co.id

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan●Endoskopi●

Poli Gigi●EEG● Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi●Spesialis Kedokteran
Jiwa●Spesialis Keterapian Fisik & Rehabilitasi●Spesialis Bedah Syaraf●Spesialis Bedah Mulut●
 SURAT PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP)
DAN PASIEN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Hj. Indaro Indarwati

Tanggal Lahir : 2 Juni 1967
Alamat : Simo Jawar 4/145,RT 003/RW 001, Simomulyo
Baru, Sukomanunggal, Surabaya, Jawa Timur
Pekerjaan : Dokter Umum
Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19

1. Rapid Tes : Hari Senin Tanggal 22/6/2020 Hasil : IgG Reaktif

2. Swab 1 : Hari Selasa Tanggal 23/6/2020 Hasil : Negatif
3. Swab 2 : Hari Kamis Tanggal 25/6/2020 Hasil : Positif
4. Swab 3 : Hari Kamis Tanggal 02/7/2020 Hasil : Negatif
5. Swab 4 : Hari Kamis Tanggal 09/7/2020 Hasil : Negatif
Berdasarkan Hasil Pemeriksan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19 di atas, maka pasien harus
menjalani perawatan jika muncul gejala sedang hingga berat / isolasi mandiri di rumah jika muncul gejala
ringan maupun tanpa gejala.

Dikarenakan pasien sudah swab dua kali yang hasilnya negatif dan pasien sudah dalam kondisi membaik
dan sudah dinyatakan sehat, maka pasien bisa kembali beraktifitas secara normal setelah isolasi mandiri
mulai hari Selasa 21/7/2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 18 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Ariani Permatasari, Sp.P.

SIP:503.446/01963/II/IP.DS/436.7.3.2/2019

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com Web : www.rsidarussyifa.co.id

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan●Endoskopi●

Poli Gigi●EEG● Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi●Spesialis Kedokteran
Jiwa●Spesialis Keterapian Fisik & Rehabilitasi●Spesialis Bedah Syaraf●Spesialis Bedah Mulut●
 SURAT PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN PADA PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP)
DAN PASIEN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : IR. Trisulo

Tanggal Lahir : 14 Februari 1966
Alamat : Simo Jawar 4/145,RT 003/RW 001, Simomulyo
Baru, Sukomanunggal, Surabaya, Jawa Timur
Pekerjaan : Swasta

Dari Hasil Pemeriksaan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19

1. Rapid Tes : Hari Senin Tanggal 22/6/2020 Hasil : IgG Reaktif

2. Swab 1 : Hari Selasa Tanggal 23/6/2020 Hasil : Negatif
3. Swab 2 : Hari Kamis Tanggal 25/6/2020 Hasil : Positif
Berdasarkan Hasil Pemeriksan Rapid Tes dan Swab Tes RT – PCR Covid-19 di atas, maka pasien harus
menjalani perawatan jika muncul gejala sedang hingga berat / isolasi mandiri di rumah jika muncul gejala
ringan maupun tanpa gejala.

Dikarenakan pasien hanya bergejala ringan maupun tanpa gejala maka pasien harus isolasi mandiri di rumah
sejak hari Senin tanggal 22/6/2020 sampai dengan hasil swab selanjutnya dengan hasil negatif

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 29 Juni 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Ariani Permatasari, Sp.P.

SIP:503.446/01963/II/IP.DS/436.7.3.2/2019

JL.Raya Benowo No.5 Surabaya. Telp. (031) 7406293, 7402866, 7404603 Fax. (031) 7422842.
Email : rsidarussyifa@gmail.com Web : www.rsidarussyifa.co.id

Fasilitas : IGD 24 Jam●Poli Umum●Rawat Inap●Bersalin●Laboratorium●Radiologi●ECG●USG●Instalasi Farmasi●CT-Scan●Endoskopi●

Poli Gigi●EEG● Ambulans●Ruang Operasi●Konsultasi Gizi● Fisioterapi●Poli KIA (Pemeriksaan Ibu Hamil, Pemeriksaan Ibu Setelah
Melahirkan, KB,Imunisasi)●Praktek Spesialis:Spesialis Mata●Spesialis Anak●Spesialis Bedah●Spesialis Kebidanan & Kandungan●
Spesialis Penyakit Dalam●Spesialis Paru●Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah● Spesialis Saraf● Spesialis Kulit & Kelamin● Spesialis
THT-KL● Spesialis Orthopedi & Traumathologi●Spesialis Anasthesi● Spesialis Urologi●Spesialis Radiologi●Spesialis Kedokteran
Jiwa●Spesialis Keterapian Fisik & Rehabilitasi●Spesialis Bedah Syaraf●Spesialis Bedah Mulut●