RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA’ SURABAYA

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE ( COVID-19 )

Nama :
Tanggal Lahir :
Telepon :
Alamat :

Berilah Tanda Centang (√) Pada Kolom yang Sesuai

GEJALA
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam / Riwayat Demam    
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan    
3 Sesak Nafas    
FAKTOR RESIKO
No Pertanyaan Ya Tidak
1    
Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota - kota terjangkit di
  Indonesia dalam waktu 14 Hari sebelum timbul gejala    
     
  Kota Terjangkit    
  O Jakarta O Tangerang Selatan      
  O Bandung O Manado      
  O Yogyakarta O Pontianak      
  O Depok O Solo      
  O Tangerang O Denpasar      
  O Bogor O …………………      
2 Memiliki Riwayat Paparan Salah Satu Atau Lebih: Ya Tidak
  a. Riwayat Kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID - 19    
b. Bekerja atau Mengunjungi Fasilitas Kesehatan yang
  berhubungan dengan pasien Konfirmasi COVID - 19    
c. Memiliki Riwayat Kontak dengan Hewan Penular (Jika
 
  Hewan Penular Sudah Teridentifikasi)  
d. Memiliki demam (± 38ᵒ C) atau ada riwayat demam,
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan  
  orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.  
Cara Penilaian
Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Kesimpulan
(PDP) Pemantauan (ODP)
Gejala 1,2,3 + Faktor Pasien Dalam Pengawasan
Resiko 1 (PDP)
Gejala 1/2 + Faktor
Orang Dalam Pemantauan
Gejala 1/2/3 + Faktor Resiko 1
(ODP)
Resiko 1/2
Tidak Keduanya  
Tindakan Selanjutnya
PDP atau ODP Rujuk IGD RS……………………………………..

Surabaya, …………………………….
Tanda Tangan Petugas Screening

………………………………………….