Nama : ....................................................................... N I K : ...............................................

Tanggal Lahir : ....................................................................... Email : ...............................................

Telepon : ....................................................................... (jika ada)
Alamat : .......................................................................

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE ( COVID-19)

Berilah tanda centang (√ ) pada kolom yang sesuai

A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Demam > 38 ºC / Riwayat Demam < 14 Hari
2. Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan / Sesak Nafas (Pneumonia
ringan) < 14 Hari
3. ISPA Berat / Pneumonia berat < 14 Hari
Berat apabila :
a. Pasien remaja atau dewasa : RR > 30x/menit, distress pernafasan
berat atau saturasi oksigen < 90 %
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas disertai salah satu gejala :
(1) Sianosis sentral, saturasi < 90%
(2) Distress pernafasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau
mendengkur).
(3) Tanda Pneumonia berat (ketidakmampuan menyusui atau minum,
letargi, penurunan kesadaran atau kejang).
(4) Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnea (<2
bln = ≥60x/menit; 2-11 bln = ≥50x/menit; 1-5 thn = >40x/menit;
>50 thn = >30x/menit)
B. FAKTOR RISIKO (Update selalu di situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id)
No Pertanyaan FAKTOR RISIKO Ya Tidak
1. Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala.
2. Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di indonesia
dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala :
o DKI Jakarta o Bandung o Makasar
o Bekasi o Yogyakarta o Magetan
o Tanggerang o Malang o Pontianak
o Bogor o Surabaya o ...................................
o Depok o Solo o ...................................
o Karawang o Denpasar

3. Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus terkonfirmasi atau

probable COVID-19.
(Kasus konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil
pemeriksaan laboratorium positif)
(Kasus probable adalah Pasien dalam Pengawasan yang diperiksa untuk COVID-
19 tetapi inkonklusif/tidak dapat disimpulkan)
Termasuk kontak erat adalah :
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan
membersihkan ruangan ditempat perawatan kasus tanpa
menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus
(termasuk tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan gejala jenis
 alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan
hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.

CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG Tindak Lanjut
A1+A2+B1 A1+B1 OTG = Rapid Test sesuai algoritma, Karantina Rumah dan Edukasi
ATAU ATAU B3 jarak jauh oleh PIK Ciamis (085314993901).
A1+A2+B2 A2+B1 ODP = Ruang isolasi diantar petugas, tatalaksana kondisi pasien.
ATAU ATAU Lapor satgas Faskes dan DPJP dengan kriteria yang
A1+B3 A1+B2 dimaksud.
ATAU ATAU Jika diperlukan atas advis DPJP = RDT sesuai algoritma,
A2+B3 A2+B2 tatalaksana resiko, komunikasi sesuai, pulang, karantina di
ATAU RS darurat (khusus) jika ODP > 60 thn dengan komorbid,
A3 dengan notifikasi dinas kesehatan, diberi lembar karantina.
tidak ada PDP = Ruang Isolasi diantar petugas, Tatalaksana kondisi pasien,
penyebab Cek rontgen thorax dan darah rutin, Lapor Satgas Faskes
lain dan DPJP dengan kriteria yang dimaksud dan hasil rontgen
berdasarkan thorax dan darah rutin, Komunikasi resiko, Identifikasi dan
gambaran Pemantauan kontak erat, Notifikasi Dinas Kesehatan.
klinis yang Jika diperlukan atas advis DPJP = RDT sesuai algoritma,
meyakinkan. Gejala Ringan  Karantina Rumah
Gejala Sedang  Karantina RS Khusus/RS Darurat
Gejala Berat  Karantina RS Rujukan.
Gejala Ringan = Demam > 38 ºC, Batuk, Nyeri tenggorokan, Hidung tersumbat, Malaise.
Gejala Sedang = Demam > 38 ºC, Sesak Nafas, Batuk menetap dan sakit tenggorokan.
Pada anak : batuk dan takipneu. Anak dengan pneumonia ringan mengalami batuk atau
kesulitan bernafas + nafas cepat. Frekuensi nafas : <2 bln = ≥60 x/menit; 2-11 bln = >50
x/menit; 1-5 thn ≥ 40 x/menit dan tidak ada tanda pneumonia berat.
Gejala Berat = Demam > 38 ºC yang menetap, Ada infeksi saluran nafas (peningkatan frekuensi
nafas >30 x/menit hingga sesak nafas dan Batuk), Penurunan kesadaran.
Dalam pemeriksaan lanjut, ditemukan saturasi oksigen <90% udara luar. Dalam pemeriksaan
darah : Leukopenia, peningkatan monosit, dan peningkatan limfosit atipik.

TINDAK LANJUT
o Triase IGD RSUD Ciamis
o OTG o ODP o PDP o RS Rujukan

Ciamis, ............................................
Tanda Tangan Petugas Skrining

(______________________)