RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang – Kuningan

Telp. (0232) 878560 Kode Pos 45591

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19

Nama : ……………………..………. Suhu : Kasus No.
Tanggal Lahir : ………………………..…….
Alamat : ………………………..……. ______ 0C ________

Diisi oleh petugas skrining Rumah Sakit/ Triage IGD, Berikan tanda pada kolom yang sesuai
Apabila ditemukan minimal 1 gejala atau 1 faktor risiko, pasien diberikan masker bedah dan ditempatkan di tempat khusus
GEJALA YA TIDAK
1. Demam/ riwayat demam dalam 14 hari terakhir
2. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan
3. Sesak napas
FAKTOR RISIKO
1. Riwayat perjalanan ke China, Negara terjangkit, atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu
14 hari sebelum timbul gejala
Kota-kota terjangkit :
o Jakarta o Tangerang
o Bandung o Manado
o Yogyakarta o Pontianak
o Depok o Solo
o Tangerang o Denpasar
o Bogor o ………………………..
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih :
a. Riwayat kontak erat dengan pasien kasus terkonfirmasi COVID-19, ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien terkonfirmasi
COVID-19, atau Negara terjangkit lain; ATAU
c. Memiliki riwayat kontak denga hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi); ATAU
d. Memiliki demam (> 380 C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri…
CARA PENILAIAN KESIMPULAN
Pasien dalam pengawasan : Orang dalam pemantauan: 1. Pasien dalam pengawasan
Gejala : 1 + 2 + 3 & faktor risiko 1 Gejala 1 + 2 dan Faktor risiko 1
ATAU 2. Orang dalam pemantauan
Gejala 1 + 2 & faktor risiko 2a/ 2b/
2c/ 2d 3. Bukan keduanya
TINDAK LANJUT
1. Pasien dalam pengawasan :
a. Beri pasien masker bedah untuk langsung dipakai,
b. Pasien langsung ditempatkan di ruang isolasi,
c. Lakukan pemeriksaan oleh dokter IGD, kaji lebih spesifik riwayat perjalanan (nama kota yang dikunjungi, apakah
termasuk kota yang terjangkit wabah atau tidak),
d. Konsul dr. Abror, SpPD
e. Hubungi Dinkes Kab. Kuningan dan hubungi rumah sakit rujukan yang telah ditetapkan Kementerian/ Dinas
Kesehatan (RSUD ’45 Kuningan, RS Gunungjati Cirebon, RSUD Dr. Hasan Sadikin, RSTP Dr. H. A. Rotinsulu, Rumah
Sakit Tk. II Dustira, RSU Dr. Slamet, TSP AD Gatot Soebroto, RSU Polri I.R. Said Sukanto – Jakarta) untuk menerima
pasien tersebut dan dilakukan skrining lanjutan.
2. Orang dalam pemantauan :
a. Berikan masker bedah untuk langsung dipakai,
b. Diperlakukan seperti pasien biasa, dilakukan pemeriksaan oleh dokter IGD,
c. Konsul dr. Abror, SpPD
d. Bila hasil pemeriksaan baik, pasien dipulangkan, diberi obat simtomatik,
e. Berikan edukasi, bila keluhan berlanjut anjurkan pasien untuk Kontrol ke rumah sakit rujukan yang telah ditetapkan
Kementerian/ Dinas Kesehatan (RSUD ’45 Kuningan, RS Gunungjati Cirebon, RSUD Dr. Hasan Sadikin, RSTP Dr. H.
A. Rotinsulu, Rumah Sakit Tk. II Dustira, RSU Dr. Slamet, TSP AD Gatot Soebroto, RSU Polri I.R. Said Sukanto –
Jakarta)
KEWASPADAAN DALAM PELAYANAN
1. APD (Alat Pelindung Diri) dalam pelayanan Pasien Dalam Pemantauan cukup menggunakan masker bedah.
2. APD dalam pelayanan Pasien Dalam Pengawasan, gunakan APD lengkap sesuai SOP penyakit menular transmisi air
borne.
3. Minimalisir frekuensi kontak langsung dan jumlah orang yang kontak langsung dengan Pasien Dalam Pengawasan
(rencanakan kegiatan dengan baik, sebelum kontak langsung).

Kuningan, ………………….. 2022

Petugas Skrining/ Triase, Dokter Pemeriksa,

………………………. ……………………….
 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang – Kuningan
Telp. (0232) 878560 Kode Pos 45591

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 (UPDATE JULI 2020)

Nama : ……………………..………. ……………………………………………… Kasus No.
Tanggal Lahir : ………………………..……. ………………………………………………
Alamat : ………………………..…………………………………………………….. ________
No. Telp : ……………………………………………………………………………….
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………….
Digunakan untuk pasien gangguna pernafasan. Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker.
Lingkari Nomor pada kolom yang sesuai!

A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)

NO Pertanyaan keterangan

1 Demam akut dan batuk

Demam, batuk, lemas, sakit kepala, nyeri otot,nyeri tenggorokan,pilek/hidung tersumbat, sesak nafas,
2
anoreksia/mual/muntah,diare atau penurunan kesadaran

a Pasien dengan ISPA berat dengan rx demam (>38c) dan batu dalam 10hr terakahir,serta
3
membutuhkanperawatan rumah sakit,

4 anosmia(kehilangan penciuman ) akut tanpa penyebab lain yang teridentifikasi

5 ageusia (kehilangan pengecapan) akut tanpa penyebab lain yang teridentifikasi

memiliki riwayat kontak dengan kasus probable/konfirmasi covid dan memenuhi kriteria klinis pada huruf
b
a (termasuk riwayat berpergian, berkerumun 14 hari sebelum timbul gejala dan sebutkan yg lain bila ada)

c Rx pemriksaan Antigen/ PCR 2 minggu terakhir

CARA PENILAIAN
no Klasifikasi Kasus COVID19 kriteria
1 suspek memenuhi salah satu kriteria klinis huruf a
2 probable pasien dengan klasifikasi Suspek dan Antigen (+)
3 konfirmasi pasien dengan PCR (+)
4 bukan ketiganya tidak termasuk kriteria no 1,2,3

Dengan ini saya menyatakan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa ada yang dikurangi atau dilebih-lebihkan,
jika diketahui saya memberikan informasi yang salah saya bersedia menerima hukuman sesuaii Pasal 14 ayat
(1) atau (2) UU 4/1984 yang berisi sanksi pidana penjara 6bln – 1 tahun atau denda uang 500.000-
1.000.000

Kuningan, ………………….. 2022

Petugas Skrining/ Triase, Dokter Pemeriksa,

………………………. ……………………….

Wali Pasien

……………………………………..