SURAT KETERANGAN SAKIT

No……/ Klinik Tridatama Husada / Tanggerang Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini ……………………………………………………..dokter
Pada Klinik Tridatama Husada Tanggerang Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Perlu beristirahat karena sakit selama …………………………………………………………
( ……………… ) hari terhitung mulai tanggal …………………………s/d ………………………….
……………… harap yang berkepentingan maklum.
Pondok Aren, …………….. 20 …..
Dokter Pemeriksa

Dr.Zico Permadi
Dokter Umum
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
No Urut : 87

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter klinik Tridartama Husada menerangkan bahwa :

Nama : Benny Isnandar Agmy

NIK : 1371061011920010

Alamat : Komp Arai Pinang Blok N 4 Pegambiran

Usia : 28 Tahun

No. Telpon : 081271017431

1. Mempunyai Riwayat penyakit :

(Asma/kelainan jantung/diabetes melitus/TBC/Hipertensi,kelainan darah,dsb)
2. Saat ini sedang menderita
Demam : YA / TIDAK
Batuk : YA / TIDAK
Pilek : YA / TIDAK
Sesak napas : YA / TIDAK
Sakit tenggorokan : YA / TIDAK
Penurunan Fungsi Penciuman : YA / TIDAK
3. Ada Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi Positif : YA / TIDAK
Menaati Peraturan :
a. Memasuki ruangan periksa satu persatu
b. Selama pemeriksaan, tidak berbicara atau bercanda dengan yang lain
c. Memakai masker mulut
d. Menjaga jarak dengan yang lain (physical distancing)
e. Kooperatif saat dilakukan pemeriksaan

Rapid Test Swab Antigen COVID-19

Jam Sampling Jam Terima Hasil Hasil Pemeriksaan
14.10 14.40 NEGATIF

Tanggerang Selatan, 14 Juni 2021

Pemeriksa,

Dr.Zico Permadi
Dokter umum