RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR

RSUP Sanglah Denpasar RM. 1

Nama Lengkap Pasien : RIZKI USAPUTRO No. RM 1002005101
Tempat,Tgl Lahir : AMLAPURA, 12 SEPTEMBER 1991 Jenis : L/P Umur: 20
Kebangsaan : INDONESIA Agama : ISLAM Suku: BALI
Pendidikan: MAHASISWA Pekerjaan:
Alamat Lengkap: JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda
126 AMLAPURA BALI
Dirawat yang ke :
Cara masuk melalui : Dikirim oleh:
1. URJ 2. UGD 3. Langsung 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 4. Datang sendiri
5. Kasus polisi 6. Instansi lain:
Nama Penanggung : MADE KRESNA WIRATMA Peserta PHB No.
Alamat Penanggung: JLAN ANGGRAENI E16
DENPASAR
Tgl. Masuk : 12 JUNI 2012 Jam: Tgl. Keluar: - Jam: - Lama dirawat:
12.00 AM
Ruang Perawatan : BANGSAL CEMPAKA Kelas: III Unit:
Dipindahkan keruang : Kelas: Tanggal:: Jam :
Masalah/Diagnosis Masuk : DEMAM Kode : A
Diagnosis Akhir
Utama : DEMAM BERDARAH Kode : B
Sekunder : 1 DEMAM TIFOID Kode: C
2. ......................................................................................................... Kode: ....................
Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: ............................................................. Kode: ....................
Komplikasi : ........................................................................................................... Kode: ....................
Patologi : ............................................................................................................... Kode: .....................
Operasi/Tindakan/Anastesi Tanggal Jenis Kode
1 PEMASANGAN INFUS 12 JUNI 2012 ......................... ....................
2. .............................................................................. ........................ ......................... ......................
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT 3.Polio 4. TFT 5. DT 6. Campak
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir:
Transfusi Darah : cc Golongan Darah : O
Keadaan Keluar Cara Keluar
1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa 3. Lari
4. Meninggal < 48 jam 5. Meninggal > 48 jam 4. Pindah RS lain 5. Dirujuk ke
Untuk yang meninggal lengkapi halaman dibalik
Pulang atas permintaan sendiri Dokter yang merawat
Rizki Usaputro Dr. Putu Yuda Prabawa
 General Medical Admission Entry
Special instructions for using other specialist proforma where appropriate

PATIENS DETAILS Identification Number Dept.

Name: RIZKI USAPUTRO 1002005101
Date & Time Ward
Adress JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO 12 JUNI 2012
126 AMLAPURA BALI

Sex: M/F Age: 20

PRESENTING PROBLEM/COMPLAIN
(Clinical or patient’s problem)
DEMAM, MUAL, NYERI DADA

HISTORY OF PRESENTING PROBLEM (Basic four, sacred seven)

PAST ILLNESS
GEJALA DEMAM TIFOID

FAMILY HISTORY
-

SOCIAL HISTORY
(Smoking & alcohol history)
-

MEDICATIONS AND DIETS

-

ALLERGIES
-

REVIEW OF SYSTEM

EXAMINATION FINDINGS

GENERAL ASSESSMENT
Height : 170 CM Weight: 55 KG BMI : 19,03
Tepm: 39oC Respiratory rate: 20/menit Blood presure: 110/90 Pulse rate: 60/menit
CENTRAL NERVOUS SYSTEM

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORY

ABDOMEN/GI TRACT

GENITOURINARY

OTHER FINDINGS

RESULTS OF INVESTIGATIONS

ROUTINE BLOOD TEST

OTHER BLOOD TESTS/SEROLOGY

MICROBIOLOGY

ECG

RONTGEN

OVERALL ASSESSMENT (active or inactive problem, working diagnoses, query diagnoses etc)

PROBLEM LIST (separated list)

INITIAL PLAN (separated list)

LEMBAR DAFTAR MASALAH DAN RENCANA AWAL

RS SANGLAH DENPASAR RM.2 dan RM. 3

N A M A : RIZKI USAPUTRO NO. RM : 1002005101
RUANG BANGSAL CEMPAKA KOAS/DOKTER: dr. Putu Yuda Prabawa
No & Tanggal Daftar Masalah (Problem List) yang Rencana Awal (Initial Plan)
ditemukan ditemukan (Keluhan, Fisik, Lab, Kelainan (meliputi terapi, diagnosis, monitoring, dan Tanggal masalah
masalah fungsi, kelainan anatomis, dan diagnosis. edukasi) disertai paraf terselesaikan
Tulis masalah aktif dan inaktif)
1 DEMAM DENGAN SUHU 39oC, PEMASANGAN INFUS, 13 JUNI 2012
12 JUNI MUAL-MUAL, NYERI DADA PEMBERIAN PARACETAMOL
2012 DAN OBAT ANTI MUAL

DIAGNOSIS DEMAM
BERDARAH (DHF)

2 PENDARAHAN PEMBERIAN JUS JAMBU BIJI 16 JUNI 2012

15 JUNI INTRAVASKULER SELAMA 2 JAM
2012

4
 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (PROGRESS NOTE)
(CATATAN HARIAN DOKTER)

RS Sanglah Denpasar RM. 5

N A M A : RIZKI USAPUTRO NO. RM : 1002005101
RUANG : BANGSAL CEMPAKA
Tanggal/ Diisi sesuai dengan format POMR Paraf/ Nama
Jam (Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan = SOAP) Dokter
eg
S
5 Jun 08
O
10.30’

A (recent assessmen)

P (plan for Dx, Monitoring, Therapy & Education)

 LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT)

RSUP Sanglah Denpasar RM. 10

N A M A : RIZKI USAPUTRO NO. RM: 1002005101
RUANG : BANGSAL CEMPAKA Tgl. masuk : 12 JUNI 2012 Tgl.keluar :
Keluhan utama DEMAM, MUAL-MUAL, NYERI DADA
Lama penyakit
Perjalannannya dll.

Penyakit dahulu GEJALA DEMAM TIFOID

Pengobatannya PEMBERIANANTIPIRETIK
Riwayat keluarga -
Faktor penyebab KURANG TIDUR
Hasil pemeriksaan HEIGHT : 170 CM WEIGHT: 55 KG BMI : 19,03
saat masuk rumah TEPM: 39OC RESPIRATORY RATE: 20/MENIT BLOOD PRESURE: 110/90
sakit. PULSE RATE: 60/MENIT
Profil penderita KADAR TROMBOSIT DARAH : 50 MG/DL
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium
Radiologi
EKG, dll
Diagnosis akhir
Diagnosis PA

Konsultasi

Pengobatan/
tindakan
Perjalanan singkat
penyakit selama
perawatan
Komplikasi yang
terjadi
Keadaan waktu
keluar RS
Pronnosis
Sebab meninggal
Masalah yang
masih
Advis tindak lanjut
Edukasi kepada
penderita

Denpasar, .......................................... Denpasar, ...................................

Tanda tangan supervisor Tanda tangan dokter yg. merawat

(____________________) (______________________)