PKM-LC MR II

PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER DAN PENGOBATAN

NAMA : UNIT: NO REG:

TANGGAL MASUK
DIAGNOSIS : RUANG J/K :P/W UMUR Paraf
: Dokter
TANGGAL/JAM PERJALANAN PENYAKIT PERINTAH DOKTER DAN
PENGOBATAN
 PKM-LC MR III `
CATATAN PERAWAT
TANGGAL MASUK
NAMA : UNIT : NO REG
RUANG:
DIAGNOSIS : KELAMIN; P / W

TANGGAL PENGOBATAN DAN TINDAKAN Nama Petugas

CATATAN Paraf
/JAM PERAWATAN Jaga
TANGGAL/ PENGOBATAN DAN TINDAKAN Nama Petugas
CATATAN Paraf
JAM PERAWAT Jaga
 PKM - LC MR-I
PUSKESMAS LANCIRANG

RINGKASAN MASUK KELUAR Nomor dokumen medik

Agama:................... Sex
1. LK 2. PR
Nama Pasien : Peserta Askes No :
Tanggal Lahir : Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2.IRD
Pendidikan : 3. Langsung TP2RN
Pekerjaan : Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter 6. Datang Sendiri
Alamat Lengkap/
Jelas 2. Puskesmas

status Perkawinan : 1. Kawin 3. RS Lain

2. belum 3. Janda 4. Istansi Lain
3. Duda 4. Di Bawah Umur 5. Kasus Polisi
Nama Penanggung Tanggal Masuk Tanggal Bulan Tahun
Jawab Pembayaran :

Nama / Alamat Di Pindahkan ke ruang Tanggal / bulan

Keluarga Terdekat :

Jam :
Bag / Spes Ruang Rawat Inap Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Jam :
Diagnosis Masuk : Lama Di rawat : Hari

Diagnosa 1 No.Kode
Utama / Akhir 2
(di tulis Dengan 3
Huruf Balok) 4
Komplikasi
Penyebab luar cedera & keracunan / morfologi neoplasma

Nama Operasi Tindakan Gol. Operasi Jenis Ananstesi Tanggal No. Kode

Infeksi nosokomial Penyebab Infeksi

imunisasi yang 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Virus hepatitis pengobatan radio terapi / kedokteran
pernah di dapat 5. TFT 6. DT 7. Campak Nuklir
imunisasi yang di peroleh
selama di rawat Transfusi Darah cc/Gol

Keadaan keluar : 1. Sembuh Cara Keluar : 4. Lari

2. Membaik 3. Belum Sembuh 1. Di Ijinkan Pulang 5. Pindah RS Lain

4. mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam 2. Pulang paksa (alasan.............................................)

Di rujuk Ke.............................................

Dokter yang merawat Tanda tangan

Dokter yang merawat