FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
2. Penyebab
3. Patofisiologi
4. Tanda dan gejala
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosis Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama Klien
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Tanggal Masuk
e. Nomor Register/RM
f. Diagnosa Medik
g. Pemeriksaan Penunjang
h. Pemeriksaan Laboratorium
i. Pemeriksaan Radiologi
j. Pemeriksaan Penunjang Lain
k. Terapi Medis
2. PRE-OPERATIF
a. Lembar Checklist Preoperatif
b. Data fokus
1) Data Subyektif

2) Data Obyektif

ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..

C. PERENCANAAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :
 DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

D. PELAKSANAAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

Hr/Tgl/ Dx TTD/
Implementasi Respon Hasil
Jam Keperawatan Nama

E. EVALUASI

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa SOAP TTD/Nama

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

2. Laporan Intra Operatif

a. Jenis Anestesi
b. Rute Anastesi
c. Posisi Klien
d. Laporan Operasi
e. Data Fokus
1) Data Subyektif

2) Data Obyektif
3. Monitoring Post Operatif
a. Data Fokus :
1) Data Subyektif

2) Data Obyektif

ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..

PERENCANAAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

PELAKSANAAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

Hr/Tgl/ Dx TTD/
Implementasi Respon Hasil
Jam Keperawatan Nama
EVALUASI

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruangan :

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa SOAP TTD/Nama

Keperawatan
S:

O:

A:

P: