FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Nama Pasien :
Tgl Pengkajian : Umur Pasien :
Jam : Jenis Kelamin :
Tgl MRS : No Rekam Medik :
Ruangan : Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama

Riwayat
kejadian/penyakit
sekarang

Riwayat penyakit
dahulu

Riwayat Allergi

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : Kg TB : cm IMT: cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : V: M: Total :
Nadi : x/menit Lokasi : RR : x/menit Tensi: mmHg

Suhu: 0C Lokasi :

Skala Nyeri (PQRST)

AIRWAY &
BREATHING

Masalah Keperawatan :

SIRKULASI

Masalah Keperawatan :

NEUROLOGI

Masalah Keperawatan :

URINARY

Masalah Keperawatan :

GASTROINTESTINAL

Masalah Keperawatan :
BONE & INTEGUMEN

Masalah Keperawatan :

Pembimbing Institusi Surabaya, 2022

Mahasiswa Perawat

(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP NIM

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
 LEMBAR PEMBERIAN TERAPI
Nama Pasien :
Ruangan :
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
(Golongan dan Cara Kerja)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Hari/Tanggal :
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Dx Evaluasi Formatif SOAPIE/Catatan Perkembangan Paraf
Dx Jam Jam