PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Periode Penilaian
KOMPONEN PENILAIAN
Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
KINERJA
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / jumlah) x a d = c X 100
1. Patient Care : 35% 12345
Kesesuaian diagnosis / tindakan dgn
PPK
Pola permintaan darah / obat/ alkes
Pola permintaan tes / prosedur
Lenght of stay
Pola konsultasi vertikal/horisontal
Jumlah
2. Medical/ Clinical Knowledge 10%
CME , angka kredit (SKP) Pelatihan /
workshop berkaitan dengan pelayanan
yang diberikan
Jumlah
3. Interpersonal / communication
20%
skill
Feedback pasien : keluhan, survey
ranap, rajal
Feedback atasan dan tim kerja
Jumlah
4. Practice-based learning
15%
improvement
Penulisan terapi yang tepat dan jelas
Penulisan informed consent tanpa
singkatan
Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene
Jumlah
5. System based practice 10%
Pengisian initial assessment dalam 24
jam
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik
Kelengkapan resume medic
Jumlah
6. Profesionalisme 10%
Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme
Feedback atasan dan tim kerja berkait
Jumlah
Jumlah Nilai
Kesimpulan Penilaian
Morbiditas (jumlah seluruh pasien
dalam 6 bulan)
Mortalitas (Jumlah pasien meninggal
dalam 6 bulan)
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 90
Baik : 80 s/d 89
Cukup : 70 s/d 79
Kurang : 60 s/d 69
Sangat Kurang : < 60
Tanggapan dari yang dinilai :
menyetujui
Tanggal:
Komentar KSM Bedah :
Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Medis :
Tanggal:
Dokter yang dinilai, KSM Bedah Kepala Bidang Medis