DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS

UNIT : RUANG TINDAKAN

BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Pelayanan ruang Pemberi pelayanan jumlah sertifikat yang masih

tindakan kegawatdaruratan yang berlaku
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PP
GD/GELS) yang masih Jumlah semua pemberi
berlaku pelayanan yang harus
bersertifikat

Ketersediaan 1 tim Jumlah tim penanggulangan

penanggulangan bencana
bencana
Jumlah seluruh tim

Waktu tanggap Jumlah waktu tanggap ≤ 5

pelayanan petugas menit terlayani setelah
digawat darurat ≤ 5 pasien datang
menit terlayani setelah
pasien datang
Jumlah seluruh tanggap
pelayanan

Ketepatan pelaksanaan Jumlah ketepatan

triase pelaksanaan triase

Jumlah seluruh pelayanan

Kepuasan pasien Jumlah pasien yang puas

Jumlah pasien yang

dsampling

Penanggung Jawab Unit

Rahayu Selamet Am.Kep

NIP. 197603102011011003
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : POLI UMUM
BULAN :
MONITORI
NG
Pengukuran Indikator
Jenis Pelayanan Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN
Mutu

Pelayanan Poli Ketersediaan dokter Dokter tersedia yang

umum yang memiliki STR memiliki STR dan SIP
dan SIP
Jumlah seluruh dokter

Jam buka pelayanan Jumlah pelayanan tepat

dengan ketentuan waktu
08.00 s/d 12.00 setiap
hari kerja kecuali Seluruh jumlah pelayanan
jum’at : 08.00-11.00 Jam buka pelayanan
08.00 s/d 12.00 setiap hari
kerja kecuali jum’at :
08.00-11.00

Peresepan obat Jumlah resep obat yang

sesuai formularium sesuai dengan
formularium
Jumlah seluruh resep

Kepuasan pasien Poli Jumlah pasien yang puas

Umum
Jumlah pasien yang
dsampling

Penanggung Jawab Unit

Rahayu Selamet Am.Kep

NIP. 197603102011011003
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : POLI GIGI
BULAN :
TANGGAL
MONITORING
Pengukuran
Jenis Pelayanan Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN
Indikator Mutu

Pelayanan Poli gigi Ketersediaan Dokter Gigi

dokter gigi yang tersedia yang
memiliki STR dan memiliki STR dan
SIP SIP
Jumlah seluruh
dokter gigi
Tidak adanya Terdapat kejadian
kejadian pencabutan salah
pencabutan salah sisi
sisi
Jumlah seluruh
pencabutan
Kepuasan
pelanggan Jumlah pelanggan
yang puas
Jumlah pasien
yang dsampling

Penanggung Jawab Unit

drg. Sofia Afzal

NIP. 197008112007012014
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : POLI KIA
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Poli KIA Pemberi Pelayanan KIA Jumlah tenaga bidan yang

Sesuai Permenkes 75 sesuai dengan permenkes
Tahun 2014 no. 75/2014
Jumlah seluruh tenaga
bidan
Konseling peserta KB
mantap oleh bidan Jumlah peserta KB yang
terlatih mendapat konseling

Jumlah seluruh peserta KB

Kepuasan pasien Jumlah pelanggan yang

puas
Jumlah pasien yang
dsampling

Penanggung Jawab Unit Penang

Ryan Alini Am.Keb

NIP. 19661016 198603 2 003 NIP. 1
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

enanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : LABORATORIUM
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Pelayanan Penanggung jawab Jumlah penanggung jawab

laboratorium laboratorium sesuai laboratorium yang sesuai
dengan permenkes permenkes no 75/2014
No.75/2014
jumlah penanggung jawab
laboratorium
Fasilitas dan peralatan Jumlah peralatan yang sesuai
laboratorium sesuai dengan permenkes No.75/2014
permenkes 75/2014 Jumlah semua peralatan
Waktu tunggu hasil Jumlah waktu tunggu keseluruhan
pelayanan laboraturium ≤ pasien yang diambil darah
30 menit terlayani setelah
pasien diambil darah Jumlah seluruh pasien yang
diambil darah

Tidak adanya kejadian

tertukar specimen Jumlah spesimen yang tertukar
pemeriksaan
Jumlah seluruh pelayanan
Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil Jumlah kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah seluruh pelayanan

Kesesuaian hasil Jumlah Kesesuaian hasil

pemeriksaan baku mutu pemeriksaan baku mutu eksternal
eksternal Jumlah seluruh pelayanan
Kepuasan pelanggan Jumlah pelanggan yang puas
Jumlah pasien yang dsampling

Penanggung Jawab Unit

Wahyuni Amd AK
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : FARMASI
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET

Pelayanan Pemberi pelayanan Jumlah petugas Sesuai

farmasi farmasi Sesuai persyaratan permenkes
persyaratan permenkes No.75/2014
No.75/2014
Jumlah penanggung jawab
pelayanan farmasi
Fasilitas dan peralatan Jumlah peralatan Sesuai
pelayanan farmasi sesuai persyaratan
permenkes 75/2014 Jumlah seluruh peralatan di
Permenkes
Ketersediaan resep yang Jumlah resep yang masuk dalam
sesuai dengan formularium
formularium Jumlah resep yang dikeluarkan
oleh pemeriksa
Tidak adanya kejadian Jumlah kejadian kesalahan
kesalahan pemberian pemberian obat
obat
Jumlah seluruh pelayanan obat
Kepuasan pelanggan Jumlah pelanggan yang puas
Jumlah pasien yang dsampling

Penanggung Jawab Unit

Wieka Tyfani S.Farm,Apt

KESENJANGAN EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : PELAYANAN GIZI
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Pelayanan Gizi Pemberian pelayanan

gizi Sesuai dengan
penghitungan pola Sesuai dengan penghitungan
ketenagaan tersedia pola ketenagaan tersedia

Jumlah seluruh pemberi

pelayanan gizi

Pelaksanaan
Konsultasi Poli gizi Pelaksanaan Konseling Gizi
sesuai dengan
ketentuan
Hari Buka Konseling Gizi Senin
dan Jumat

Kepuasan pelanggan
Jumlah pelanggan yang puas

Jumlah pasien yang di

sampling

Penanggung Jawab Unit

Amila Rahmawati AMG

NIP. 197901312000122002
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : PENDAFTARAN/REKAM MEDIS
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Pelayanan rekam
Jumlah tenaga pemberi
medik Pemberi pelayanan pelayanan rekam medis
rekam medis Sesuai
dengan persyaratan
permenkes Jumlah tenaga pemberi
No.75/2014 pelayanan rekam medis

Waktu penyedian dokumen

Waktu penyediaan rekam medis ≤ 10 menit
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat jalan ≤ 10 menit Jumlah seluruh dokumen
rekam medis yg disediakan

Kelengkapan
Jumlah rekam medis yang
pengisian rekam
diisi lengkap medik 24 jam
medik 24 jam setelah
setelah selesai pelayanan
selesai pelayanan

Jumlah seluruh dokumen

rekam medis
Kepuasan pasien Jumlah pasien yang puas

Jumlah pasien yang

dsampling

Penanggung Jawab Unit

Hazairin Mubarak SKM

NIP. 198008092006042029
 EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003
DAFTAR TILIK MONITORING LAYANAN MUTU KLINIS
UNIT : PENGELOLA LIMBAH DAN PPI
BULAN :

TANGGAL
MONITORING
Jenis Pelayanan Indikator Mutu Pengukuran Indikator Mutu HASIL TARGET KESENJANGAN

Pengelolaan Adanya penanggung

limbah jawab pengelola Adanya penanggung jawab
limbah medis pengelola limbah puskesmas
puskesmas

Adanya penanggung jawab

pengelola limbah puskesmas

Adanya
pengangkutan Pengangkutan limbah medis
Limbah medis secara yang terealisasi
berkala
Pengangkutan Limbah sesuai
Jadwal
Pencegahan Adanya tim Jumlah tim pencegahan dan
dan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
pengendalian pengendalian infeksi terlatih
infeksi yang terlatih
Jumlah seluruh tim
Ketersedian APD di
Jumlah APD yang ada di unit
setiap unit pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Jumlah seluruh unit
pelayanan klinis

Penanggung Jawab Unit

Tina Sumirah ,SKM

NIP. 197501012006042029
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Penanggung Jawab Mutu UKP

Rini Suryani SST

NIP. 197212111992032003