PROFIL INDIKATOR MUTU, INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS, DAN

INDIKATOR KESELAMATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

1. RUANG TINDAKAN

No Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Respon waktu pelayanan di ≤ 15 menit

1. RUANG TINDAKAN
ruang tindakan
80 %
2. Kepuasan pasien

Penjelasan Indikator

a. Respon waktu pelayanan di ruang tindakan

Judul Respon waktu pelayanan di ruang tindakan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan Di Ruang tindakan pada hari kerja di Puskesmas
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Respon waktu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien datang sampai
Operasional dilayani di Ruang tindakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien yang dilayani di ruang tindakan
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di ruang tindakan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien di ruang tindakn
Standar ≤ 15 menit
Penanggung Ketua UKP / tim mutu
jawab
pengumpul data

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan
Operasional yang diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei (puas/tidak
puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
 (minimal n=20)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar ≥ 80 %
Penanggung Koordinator UGD Ranap / Tim Mutu
jawab
pengumpul data
2. RUANG BP UMUM

No Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 100 %
2. RUANG BP UMUM jam setelah selesai pelayanan
2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

Penjelasan Indikator

a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
Definisi
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi
operasional
SOAP.
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data RM
Standar 100 %
Penanggung
Tim Mutu
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan
Operasional yang diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode
3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien Rawat Jalan yang di survei (puas/tidak puas)
Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Rawat Jalan yang di survey (minimal
Denominator
n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar 80 %
Penanggung
jawab
Kepala UKP / Tim mutu
pengumpul
data
3. RUANG GIGI

No Jenis Pelayanan Indikator Target

3. RUANG GIGI 1. Informed consent pada pasien yang 100 %
mendapatkan tindakan
2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Informed consent pada pasien yang mendapatkan tindakan

Judul Informed consent pada pasien yang mendapatkan tindakan

Dimensi mutu efektifitas dan keselamatan
Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk suatu tindakan medik
Tujuan
sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik
Definisi Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu
operasional tindakan medik
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1
Numerator
bulan
Denominator Jumlah semua tindakan yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data RM
Standar 100 %
Penanggung
Tim Mutu
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu memberikan kepuasan
pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan
Operasional yang diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien poli gigi yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan pasien poli gigi yang di survey (minimal
n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar 80 %
Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab
pengumpul
data
4. RUANG KIA / KB

No Jenis Pelayanan Indikator Target

4 1. ANC dilaksanakan dengan 10 T 90 %
2. Informed concent pada pasien KB IUD/implant
RUANG KIA / KB 100%
pada akseptor baru
3. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. ANC dilaksanakan dengan 10 T

Judul ANC dilaksanakan dengan 10 T

Dimensi
Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
mutu
Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan
Tujuan
pemeriksaan ANC
Definisi
ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan berkualitas
operasional
Frekuensi
pengumpul 1 bulan
an data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah ANC yang dilaksanakan dengan 10 T yang disurvei dalam 1 bulan
Denominato
Jumlah ANC yang disurvey dalam 1 bulan
r
Sumber
RM
data
Standar 90 %
Penanggun
Tim Mutu
g jawab

b. Informed concent pada pasien KB IUD/implant pada akseptor baru

Judul Informed consent pada pasien KB IUD/implant pada akseptor baru

Dimensi
efektifitas dan keselamatan
mutu
Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk tindakan KB IUD/implant
Tujuan
sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik
Definisi Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu tindakan
operasional medik
Frekuensi
pengumpul 1 bulan
an data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah suntik KB yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1 bulan
Denominato
Jumlah semua suntik KB yang disurvei dalam 1 bulan
r
Sumber
RM
data
Standar 100 %
 Penanggun
Tim Mutu
g jawab

c. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan KIA / KB yang mampu memberikan kepuasan
pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan
Operasional yang diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien KIA /KB yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan KIA / KB gigi yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar 80 %
Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab
pengumpul
data
5. Ruang MTBS

No Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Kelengkapan pengisian formulir MTBS 90 %
5. POLI MTBS
2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Kelengkapan pengisian formulir MTBS

Judul Kelengkapan pengisian formulir MTBS

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan
pencatatan MTBS dalam rekam medik
Definisi MTBS adalah Manajemen Terpadu Balita Sakit merupakan suatu pendekatan
Operasional yang terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan fokus kesehatan anak usia
0-59 bulan secara menyeluruh
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah formulir MTBS yang tercatat pada pasien poli MTBS yang disurvei
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilayani di poli MTBS yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data RM
Standar 100 %
Penanggung Tim Mutu
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan
Operasional yang diberikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien poli MTBS yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan pasien poli MTBS yang di survey (minimal
n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar ≥80 %
6. Ruang Persalinan

No Jenis Indikator Target

Pelayanan
6. Persalinan 1. Pertolongan persalinan normal dicatat dalam 100 %
partograf
2. Kepuasan pasien 90 %

Penjelasan Indikator

a. Pertolongan Persalinan Normal dicatat dalam partograf

Judul Pertolongan persalinan normal dicatat dalam partograf

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di Puskesmas yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu
operasional dan janin yang dikandung selama persalinan dari waktu ke waktu.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah persalinan normal yang dilengkapi partograf yang disurvei dalam 1
bulan
Denominator Jumlah semua persalinan normal yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis, observasi
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Ruang Bersalin
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi Kenyamanan
mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan persalinan yang mampu memberikan kepuasan
pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang
operasional diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpula
n data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien Ruang Bersalin yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Ruang Bersalin yang di survey (minimal
n=10)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar 80 %
 Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab

7. LABORATORIUM

No Jenis Pelayanan Indikator Target

7. Pelayanan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 5 menit
laboratorium laboratorium Gula Darah Sewaktu
2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Gula Darah Sewaktu

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Gula Darah Sewaktu

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium
Definisi
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima
operasional
hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode
3 bulan
analisis
jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium GDS pasien yang
Numerator
disurvey dalam satu bulan
jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium GDS yang disurvey dalam bulan
Denominator
tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 5 menit
Penanggung
Tim Mutu / Analis Lab
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi mutu Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu memberikan kepuasan
Tujuan
pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang
operasional diberikan
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah koin kepuasan pasien laboratorium yang di survei (puas/tidak puas)
Jumlah seluruh koin kepuasan pasien laboratorium yang di survey (minimal
Denominator
n=20)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar 80 %
Penanggung
Kepala UKP / Tim mutu
jawab
8. FARMASI

Jenis
Indikator Target
No Pelayanan
Pelayanan 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
8 Farmasi 2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit
3. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai petugas
operasional menerima resep sampai dengan petugas menyerahkan obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤5 menit
Penanggung Koordinator Farmasi
jawab

b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai petugas
operasional menerima resep sampai dengan petugas menyerahkan obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤15 menit
Penanggung Koordinator Farmasi
jawab

c. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi mutu Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan farmasi yang mampu memberikan kepuasan
Tujuan
pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang
operasional diberikan
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode
3 bulan
analisis
Numerator Jumlah koin kepuasan Unit Farmasi yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan Unit Farmasi yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar ≥80 %
Penanggung
Kepala UKP / Tim mutu
jawab
9. Ruang Loket Pendaftaran dan Rekam Medik

No Jenis Pelayanan Indikator Target

9 Ruang Loket 1. Waktu tunggu pelayanan dokumen ≤ 10menit
Pendaftaran dan rekam medis rawat jalan pasien baru
Rekam Medik 2. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Pelayanan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan Pasien Baru

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan Pasien
Baru
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
operasional baru yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan oleh petugas.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 50)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru
Standar ≤ 5 menit
Penanggung Koordinator rekam medis
jawab

b. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pendaftaran dan rekam medik yang mampu
memberikan kepuasan pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang
operasional diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar ≥80 %
Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab
10. Ruang Imunisasi

No Jenis Pelayanan Indikator Target

10. Ruang Imunisasi 1. Mempertahankan kualitas vaksin dalam kondisi 100 %
baik dengan suhu coldchain 2-8 ˚C

Judul Mempertahankan kualitas vaksin dalam kondisi baik dengan suhu coldchain 2-8
˚C
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Terjaganya kualitas vaksin
Definisi Proses penjagaan kelayakan vaksin dengan metode penjagaan suhu
operasional penyimpanan dikisaran 2-80 s
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah hari prezzer tidak terganggu
Denominator Jumlah hari dalam sebulan
Sumber data Laporan bulanan
Standar 100%
Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab
11. Ruang gizi

No Jenis Pelayanan Indikator Target

11. Ruang Gizi 1. Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi 100 %
yang terlatih
2. Memberikan konseling dan leaflet pada pasien 100 %
yang mendapatkan konsultasi Gizi
3. Kepuasan pelanggan 80 %

a. Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi yang terlatih

Judul Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi yang terlatih
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan pelayanan gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga terlatih yang mempunyai kompetensi
operasional sesuai yang dipersyaratkan dalam standar pelayanan gizi puskesmas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah dan jenis tenaga terlatih yang memberi pelayanan gizi
Denominator 2
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala UKM / Tim mutu
jawab

b. Memberikan konseling dan leaflet pada pasien yang mendapatkan konsultasi Gizi

Judul Memberikan konseling dan leaflet pada pasien yang mendapatkan

konsultasi Gizi
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan pelayanan gizi
Definisi Memberikan konseling dan leaflet pada pasien adalah salah satu pelayanan
operasional yang diberikan oleh pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas pelayanan gizi
Denominator Semua Jenis dan jumlah fasilitas pelayanan gizi
Sumber data Inventaris Gizi
Standar 100 %
Penanggung Kepala UKM / Tim mutu
jawab
c. Kepuasan Pasien

Judul Kepuasan Pasien

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pendaftaran dan rekam medik yang mampu
memberikan kepuasan pasien
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang
operasional diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survei (puas/tidak puas)
Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Hasil koin survei kepuasan
Standar ≥80 %
Penanggung Kepala UKP / Tim mutu
jawab
12. RUANG PKPR

Judul Pasien remaja yang mendapatkan penyuluhan

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Menigkatkan remaja tentang kesehatan reproduksi
Definisi Proses pemberian penyuluhan kesehatan reproduksi kepada remja dengan
operasional cara tatap muka langsung di Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah remaja yang mendapatkan penyuluhan
Denominator Jumlah semua remaja yang mendapatkan penyuluhan (10)
Sumber data Laporan bulanan
Standar 80 %
Penanggung Kepala UKM / Tim mutu
jawab
 N Budaya Mutu Organisasi
INDIKATOR TARGET
o. dan Budaya Keselamatan
1 Ketepatan Identifikasi Melakukan identifikasi pasien dengan 2 100 %
Pasien cara

1. Budaya Perilaku Keselamatan “Ketepatan Identifikasi Pasien”

Judul Identifikasi Pasien

Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Terciptanya budaya mengutamakan keselamatan pasien sebagai budaya
perilaku pemberi pelayanan di Puskesmas Haruyan
Definisi Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pasien yang satu
operasional dengan pasien yang lain dilakukan dengan 2 cara identifikasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien yang diperiksa dikurangi jumlah pasien yang tertukar
Denominator jumlah seluruh pasien yang diperiksa
Sumber data Hasil observasi / Daftar Tilik Identifikasi Pasien
Standar 100 %
Penanggung Tim Mutu
jawab
 SASARAN
No. KESELAMATAN INDIKATOR TARGET
PASIEN
Tidak terjadinya 1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
1 kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan 100 %
pasien dalam pelayanan
Komunikasi efektif dalam 2. Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, 100 %
2 pelayanan Bacakan, dan Konfirmasi) pada saat
menerima instruksi dokter
Tidak terjadinya 3. Kepatuhan pelabelan obat LASA
100 %
3 kesalahan pemberian
obat
Tidak terjadinya 4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed
100 %
4 kesalahan prosedur consent pada pasien yang direncanakan
tindakan tindakan
Pengurangan terjadinya 5. Kepatuhan melakukan hand hygiene 100 %
5 infeksi dalam pelayanan dengan benar
Tidak terjadinya pasien 6. Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada
6 jatuh di fasilitas pasien rawat inap 100 %
kesehatan

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan

Judul Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan

Dimensi mutu keselamatan pasien
Tidak ada kesalahan identitas pasien saat melakukan pendaftaran,
Tujuan
pemeriksaan , tindakan dan pemberian obat
Definisi Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pasien yang satu
operasional dengan pasien yang lain.
Frekuensi
pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien yang diperiksa dikurangi jumlah pasien yang tertukar
Denominator jumlah seluruh pasien yang diperiksa
Sumber data Hasil observasi / Daftar Tilik Identifikasi Pasien
Standar 100 %
Penanggung
Tim Mutu
jawab

2. Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, Bacakan, dan Konfirmasi) pada saat menerima
instruksi dokter

Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, Bacakan, dan Konfirmasi) pada

Judul
saat menerima instruksi dokter
Dimensi mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Agar komunikasi berjalan dengan tepat , instruksi dokter dapat dilaksanakan
Tujuan
dengan baik dan benar
TBK artinya Tulis instruksi ataupun informasi yang diterima oleh penerima
Definisi informasi, Bacakan kembali identitas pasien oleh petugas penerima
operasional informasi untuk verifikasi, dan Konfirmasi ulang kebenaran identitas pasien
yang dibacakan kembali oleh petugas kesehatan penerima pesan.
 Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi telepon yang melaksanakan TBK
Denominator jumlah seluruh pasien yang dilakukan konsultasi telepon
Sumber data Rekam Medik / Buku Komunikasi Telepon
Standar 100 %
Penanggung
Koordinator UGD Ranap / Dokter / Tim Mutu
jawab

3. Kepatuhan Pelabelan Obat LASA

Judul Kepatuhan Pelabelan Obat LASA

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat
Definisi LASA adalah Look A like Sound A like yaitu obat yang memiliki kemasan
operasional yang mirip atau obat yang memiliki nama yang terdengat mirip
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah obat LASA yang diberi label
Denominator Jumlah seluruh obat LASA
Sumber data Observasi
Standar 100 %
Penanggung
Koordinator Farmasi / Tim Mutu
jawab

4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed consent pada pasien yang direncanakan

tindakan

Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed consent pada pasien yang

Judul
direncanakan tindakan
Dimensi mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk suatu tindakan medik
Tujuan
sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik
Definisi Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu
operasional tindakan medik
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1
Numerator
bulan
Denominator Jumlah semua tindakan yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung
Koordinator Ruang Tindakan
jawab
5. Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar

Judul Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien dalam 5 moment
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6
Operasional langkah cuci tangan
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh petugas yang diamati
Sumber data Observasi
Standar 100%
Penanggung
jawab pengumpul Tim Mutu
data

6. Kepatuhan melakukan Kajian Jatuh kepada Pasien Rawat Inap

Judul Kepatuhan melakukan Kajian Jatuh kepada Pasien Rawat Inap

Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Agar tidak terjadi insiden jatuh pada pasien
Definisi Kajian jatuh adalah kajian yang dilakukan kepada pasien untuk menilai
operasional tingkat risiko kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kajian jatuh yang dilaksanakan dalam rekam medik
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber data rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Koordinator UGD Ranap
jawab