PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
lansia
terlayani
Pasien Lansia ( lebih dulu
>60 tahun )
1
dilayani terlebih
dahulu Σ semua
pasien
lansia yg
berkunjung

Σ pasien
pembayar
Pasien yang retribusi
membayar di dengan uang
pas
Kasir dengan
2
uang pas
sesuai retribusi Σ semua
pasien
terpenuhi pembayar
retribusi

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Pasien Lansia ( >60 tahun ) dilayani terlebih dahulu : 100%
Pasien yang membayar di Kasir dengan uang pas sesuai retribusi
: 100%
terpenuhi
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
PGD yang
kembali
kontrol
Jumlah Pasien hecting
1 PGD kontrol
hecting 100% Σ semua
pasien yang
dilakukan
tindakan
hecting

Σ
kepatuhan
Pengisisan pengisian
inform Concent Inform
2 pada kasus Concent
tindakan di
PGD mencapai
100% Σ kasus
tindakan di
PGD

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Jumlah Pasien PGD kontrol hecting 100% : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ seluruh
pasien < 5
tahun yang
Penatalaksana diberi Zinc
tablet
an Diare pada
1 anak < 5 tahun
diberikan tablet
Zinc Σ seluruh
pasien < 5
tahun yang
sakit diare

Σ pasien TB
Meningkatkan yang patuh
angka minum obat
TB
kepatuhan
2 minum obat
pada pasien Σ seluruh
program TB- pasien TB Pusk
DOTS Tanah
Kalikedinding

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Penatalaksanaan Diare pada anak < 5 tahun diberikan tablet Zinc : 100%

Menurunkan angka kejadian drop out pasien program TB-DOTS ≤ 0 : 100%

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI GIGI DAN MULUT

BULAN: .............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Σ perawatan
pada ibu
Kunjungan Ibu hamil
Hamil dengan
mendapat kasus gigi
1 Perawatan
Σ ibu hamil
sesuai kasus
yang
yang berkunjung
ditemukan ke upg

Σ kasus
tumpatan
Pencapaian tetap gigi
pelayanan permanen
tuntas kasus hingga
tumpatan tuntas
2 sementara
hingga Σ kasus
tumpatan tetap tumpatan
pada gigi sementara
permanen dan tetap
gigi
permanen

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Kunjungan Ibu Hamil mendapat Perawatan sesuai kasus yang ditemukan : 25%

Pencapaian pelayanan tuntas kasus tumpatan sementara hingga

: 75%
tumpatan tetap pada gigi permanen
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No. 5
Telp. (031) 8414743
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI KIA - KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ IHyg
melakukan
Deteksi pemeriksaan
Dini HIV- PITC
2
AIDS pada
ibu Hamil
Σseluruh IH
yang periksa

Σ bayi yang
Imunisasi Imundaskap
Dasar
3
Lengkap Σ sasaran bayi
pada Bayi (surviving
infant) 1 tahun

Σ akseptor KB
IUD yang
kontrol tepat
Ketepatan waktu
jadwal
kontrol
3
Akseptor
IUD sesuai
jadwal
 Ketepatan
jadwal
kontrol
3 Σ seluruh
Akseptor
Akseptor IUD
IUD sesuai di wilayah
jadwal Puskesmas
Tanah
Kalikedinding

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Deteksi Dini HIV-AIDS pada ibu Hamil : 100%

Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi : 100%

Ketepatan jadwal kontrol Akseptor IUD sesuai jadwal : 70%

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI PSIKOLOGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
dengan
masalah
psikologi
yang kontrol
ulang ke Unit
Keberhasilan Psikolog/PKP
pasien dengan R
masalah
psikologis yang
1 kontrol ulang Σ
ke Unit keseluruhan
pasien
Psikologi / dengan
PKPR dalam 1 maslah
bulan psikologi
yang
berkunjung
ke Unit
Psikologi
Puskesmas
Takal

Keterangan : Standar Nilai Capaian

Rujukan Pasien dengan Gangguan Psikotik ke Unit Psikologi : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KLINIK GIZI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Σ balita gizi
100% kurang yang
Pemberian naik
timbangann
PMT pada ya setelah
Balita Gizi pemberian
1
kurang PMT
menjadi
naik berat Σ semua
badannya balita yang
diberi PMT

Keterangan: Standar Nilai Capaian

100% Pemberian PMT pada Balita Gizi kurang menjadi naik berat
badannya
: 100%
ERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
KESMAS TANAH KALIKEDINDING
. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

R MUTU LAYANAN KLINIS: KLINIK GIZI

...............................................................

TANGGAL
JUMLAH
28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KLINIK SANITASI

BULAN : .......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Σ laporan
Penangana DBD yg
n Kasusu ditindak
Lanjuti ≤ 2
DBD segera
1 x 24 jam
ditindak
lanjuti ≤ 2 x Σ laporan
24 jam DBD yang
masuk

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Peningkatan Angka Bebas Jentik : 100%
:
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
USKESMAS TANAH KALIKEDINDING
H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

OR MUTU LAYANAN KLINIS: KLINIK SANITASI

.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI PENGOBATAN TRADISIONAL

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
Diabetes
Pelayanan Melitus yang
Akupuntur kontrol rutin
pada pasien
1
dengan
keluhan nyeri Σ pasien
otot / Myalgia Diabetes
Melitus yang
kontrol rutin

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Pelayanan Akupuntur pada pasien dengan keluhan nyeri otot /
: 100%
Myalgia
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Pasien Σ kejadian

Rawat Inap Umum pasien phlebitis
dengan di rawat inap
umum
1 pemasangan infus
tidak mengalami
Σ pasien rawat
phlebitis mencapai
inap umum yang
100% dipasang infus

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Pemulangan Pasien Rawat Inap dengan angka kesembuhan tercapai : 100%
Tidak terjadinya infeksi nosokomial pada pasien rawat inap : 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PERSALINAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ ibu
bersalin
yang
fisiologis
Inisiasi berhasil
Menyusui melakuk
1 Dini an IMD
mencapai
100% Σ ibu
bersalin
yang
fisiologi
s

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Inisiasi Menyusui Dini
: 100%
mencapai 100%
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ pasien
dewasa
Keberhasilan dengan 1x
pengambilan pengambial
darah Vena darah
pada pasien
1 dewasa untuk
satu kali
sampling oleh Σ semua
petugas pasien
Laboratorium dewasa dng
pengambila
n darah

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Keberhasilan pengambilan darah Vena pada pasien dewasa untuk satu
: 100%
kali sampling oleh petugas Laboratorium
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M. Noer No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KAMAR OBAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Σ R/ obat
Pemakaian generik
Obat yang ada
1 Generik
dalam
peresepan Σ semua
resep obat

Keterangan: Standar Nilai Capaian

Pemakaian Obat Generik dalam peresepan : 100%

RINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
SMAS TANAH KALIKEDINDING
er No. 226 TELP.( 031 ) 51501347
SURABAYA ( 60129 )

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: KAMAR OBAT

.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl.H.M. Noer No. 226 Surabaya 60129
Telp. (031) 51501347

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT TATA USAHA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Σ surat masuk
terdokumentasi
Arsip Surat
Masuk
1
Terdokumentas
i
Σ semua surat
masuk

Keterangan:
Arsip Surat Masuk Terdokumentasi : 100%