KLINIK AISYIYAH JETIS PONOROGO

Jalan S.Sukowati No 48 Kutukulon Jetis Ponorogo 63473

Telp. 0352 312 536 E-mail klinikjetis@yahoo.com

KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KLINIK AISYIAH JETIS PONOOGO
Nomor : 188.4/ /SK/05.12/2023

INDIKATOR MUTU
KLINIK AISYIYAH JETIS PONOROGO

PENANGGUNG JAWAB KLINIK AISYIYAH JETIS PONOROGO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya perbaikan mutu yang

berkesinambungan perlu memberlakukan Indikator
Mutu;
b. bahwa indikator mutu yang dipilih menjadi dasar
perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di
atas perlu menetapkan Keputusan Penanggung Jawab
Klinik Aisyiyah Jetis Ponorogo tentang indicator mutu.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – undang Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Risiko Sektor Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1983/2022 Tentang
Standar Akreditasi Klinik

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK AISYIYAH

JETIS PONOROGO TENTANG INDIKATOR MUTU KLINIK
AISYIYSH JETIS PONOROGO
KESATU : Indikator yang digunakan untuk peningkatan mutu
meliputi Indikator Manajemen dan Indikator UKP yang
mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan yang telah diteapkan menjadi indikator kinerja
yang tidak tercapaia atau 3 H + 1 P yaitu High Risk, High
Cost, High Volume, Problem Prone
KEDUA : Terdapat tiga jenis indikator mutu di klinik yaitu Indikator
Nasional Mutu (INM) klinik, indikator mutu prioritas
klinik, dan indikator mutu prioritas unit/bagian di klinik
Adapun indikator yang digunakan untuk penilaian mutu
sebagaimana terlampir pada surat keputusan ini.
KETIGA : Indikator mutu difokuskan untuk meningkatkan mutu
pelaksanaan upaya Klinik dan kegiatan pelayanan Klinik
yang belum tercapai dengan mengukur dan monitoring
capaian mutu dengan target yang telah ditetapkan sebagai
dasar bagi penanggungjawab program atau pealyanan
dalam melakukan upaya perbaikan.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

PENANGGUNG JAWAB KLINIK

AISYIYAH JETIS PONOROGO

Nama Kapus
Pembina
NIP.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB
KLINIK DISI NOMOR 440.1/ /2023
TENTANG
INDIKATOR MUTU KLINIK

A. INDIKATOR MUTU PELAYANAN UNIT (IMPU)

1. Indikator Mutu TKK
Indikator Unit Target

Setiap karyawan mendapat pelatihan Kepegawaian 80%

kopetensi 20 jam/ tahun
Pelaporan keuangan setiap tanggal 5 Keuangan 100%

2. Indikator Mutu PKP

Indikator Unit Target
Penanganan pasien Pulpitis Pelayanan Gigi 100%
Reversible dengan tumpatan
Cakupan ketepatan waktu Pelayanan 100%
penyerahan hasil pemeriksaan gula Laboratorium
darah kurang dari 10 menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat Pelayanan 100%
racikan rawat jalan ≤15 menit Farmasi
Waktu tunggu pelayanan Pelayanan 100%
pendaftaran ≤ 5 menit Pendaftaran
Waktu tanggap penanganan pasien Pelayanan 100%
gawat darurat ≤ 5 menit UGD
Cakupan penyakit HT dan DM di Pelayanan BP 100%
ruang pelayanan pemeriksaan lansia Umum
mendapatkan pelayanan sesuai
standar
Ketepatan peletakan dokumen Rekam Medis 100%
rekam medis pasien pada rak filling
dalam waktu 1x24jam.

B. Indikator Nasional Mutu

Indikator Unit Target

Kepatuhan kebersihan tangan 100%

Kepatuhan penggunaan APD 100%
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepuasan pasien 100%
PROFIL INDIKATOR
A. Indikator Mutu TKK

Judul Setiap karyawan mendapat pelatihan kopetensi 20 jam/ tahun

Indikator

Dasar High Risk

Pemikiran Problem prone

Dimensi  Efisien : optimalkan sumberdaya yang ada tanpa

Mutu pemborosan bahan (√)

Tujuan Terpenuhinya SDM sesuai kopetensi yang dipersyaratkan

Definisi Pengembangan kopetensi pelatihan setiap karwayan 20 jam /

Operasional tahunnya

Jenis  Output (√)

Indikator

Satuan Prosentase
Pengukuran

Numerator Jumlah pelaksanaan karyawan yang menikuti pelatihan (jam)

(pembilang)

Denominator Jumlah pelakasanaan pelatihan (20 jam ) x jumlah karyawan

(penyebut)

Target 80%
Pencapaian

Kriteria: Inklusi : seluruh pelatihan yang dilaksanakan oleh Klinik

Formula

Metode Telaah dokumen

Pengumpulan
Data

Sumber Data Hasil telaah dokumen

Instrumen - Sertifikat
Pengambilan - Surat Tugas
Data

Besar Sampel Total sampel

Cara Total sampel

Pengambilan
Sampel

Periode Tahunan
Pengumpulan
Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chat

Periode Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Penanggung Jawab kepegawaian

Jawab
 1. IMPU PKP
Judul Penanganan pasien Pulpitis Reversible dengan tumpatan
Indikator

Dasar 1. High volume

Pemikiran 2. Problem prone
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK 02.02/Menkes/62/ 2015 tentang Panduan Praktik
Klinik bagi Dokter Gigi dari PBPDGI
Dimensi R Aman : meminimalkan terjadinya cedera/harm dan
Mutu kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang
menerima pelayanan
R Berorientasi pasien : menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
R Efektif : memberikan pelayanan kesehatan yang berbasis
bukti kepada masyarakat
Tujuan 1. Menjaga kesehatan gigi dan mulut pasien dari hilangnya
gigi yang masih bisa dipertahankan
2. Terkajinya kondisi pasien dengan pulpitis reversible sesuai
standar untuk meminimalkan risiko kesalahan
penanganan penderita dan untuk menjamin keselamatan
pasien
Definisi Penanganan pasien dengan Pulpitis Reversible di pelayanan
Operasional pemeriksaan umum sesuai dengan standar meliputi :
1. Penanganan kasus Pulp proteksi
a. Bersihkan karies dengan hati-hati
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius
c. Aplikasi bahan proteksi pulpa pada titik terdalam
karies
d. Aplikasi tumpatan tetap

2. Penanganan kasus Pulp Capping

a. Bersihkan karies dengan hati-hati
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius
c. Aplikasi bahan Ca(OH)2
d. Aplikasi bahanproteksi pulpa
e. Aplikasi tumpatan sementara
f. Pada kunjungan kedua, tes vitalitas, apabila tidak ada
keluhan lanjutkan dengan tumpatan tetap
Jenis
Indikator R Proses

Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah pasien dengan Pulpitis Reversible di pelayanan

(pembilang) pemeriksaan gigi dan mulut yang ditangani sesuai dengan
dengan standar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan Pulpitis Reversible di
(penyebut) pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut dalam satu bulan yang
 sama
Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi : kunjungan pasien Pulpitis Reversible di

pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut Klinik Disi
Kriteria Eksklusi : -
Formula

Metode Observasi
Pengumpulan
Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Rekam medis

Pengambilan
Data

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab

Judul Cakupan ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula

Indikator darah kurang dari 10 menit

Dasar Problem prone

Pemikiran Permenkes no 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal
Dimensi  Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan
Mutu pemberian pelayanan kesehatan

Tujuan Pelayanan pemeriksaan gula darah dilakukan kurang dari 10

menit
Definisi Cakupan ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan gula
Operasional darah kurang dari 10 menit adalah jumlah orang yang
diperiksa gula darah mendapatkan pelayanan kurang dari 10
menit dihitung mulai dari pasien diperiksa sampai dengan
penyerahan hasil.
Jenis  Outcome
Indikator

Satuan Prosentase
Pengukuran

Numerator Jumlah orang yang diperiksa gula darah mendapatkan

(pembilang) pelayanan kurang dari 10 menit

Denominator Semua orang yang diperiksa gula darah

(penyebut)

Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Insklusi : Seluruh pasien yang mendapatkan pemeriksaan gula

darah
Formula

Metode Observasi
Pengumpula
n Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Register Pemeriksaan Laborat

Pengambilan
Data

Besar 3. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Sampel 4. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpula
n Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Penanggung Jawab Mutu

 Jawab

Judul
Indikator Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 15 menit

Dasar
Pemikiran
● PMK No 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian
● High volume

● Problem prone

Dimensi ● Berorientasi pasien: menyediakan pelayanan yang sesuai

Mutu dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
● Efisien : optimalkan sumberdaya yang ada tanpa
pemborosan bahan
● Efektif : memberikan pelayanan kesehatan yang berbasis
bukti kepada masyarakat
● Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan
pemberian pelayanan kesehatan
Tujuan

1. Untuk mengukur dan mengevaluasi kecepatan pelayanan

resep obat racikan
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien di ruang
farmasi

Definisi Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan adalah waktu

Operasional tunggu pasien dimulai sejak pasien menyerahkan resep berisi
obat racikan sampai pasien menerima obat, dengan standar
waktu yaitu kurang dari 15 menit

Jenis
Indikator Output

Satuan
Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah resep obat racikan yang dilayani dalam waktu (waktu
(pembilang) tunggu) < 15 menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah keseluruhan resep obat racikan yang dilayani dalam 1
(penyebut) bulan yang sama
Target
Pencapaian 80%

Kriteria: 1. Kriteria Inklusi : Semua resep obat racikan

2. Kriteria Eksklusi : Resep yang berisi obat racikan dan non
racikan; Resep obat racikan yang membutuhkan waktu
untuk konfirmasi ulang ke dokter

Formula

Metode
Pengumpula Concurent
n Data

Sumber Data Resep

Instrumen
Pengambilan Data waktu pelayanan resep obat racikan yang ditulis di
Data belakang resep, Instrumen bantu

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpula
n Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Koordinator Pelayanan

jawab

Judul Waktu tunggu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit

Indikator

Dasar
Pemikiran
1. Problem Prone
 2. Permen PAN & RB No 14 Tahun 2017 Survei Kepuasan
Pelangan

Dimensi
Mutu
Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan
pemberian pelayanan kesehatan

Tujuan Tersedianya pelayanan kesehatan yang mudah dan cepat

diakses oleh pasien.
Definisi Waktu tunggu pelayanan pendaftaran pasien adalah waktu
Operasional dimana pasien menunggu panggilan antrian sampai selesai
pelayanan pendaftaran pasien dalam waktu tidak lebih dari 5
menit.
Jenis
Indikator
Output

Satuan
Pengukuran
Persentase

Numerator
(pembilang)
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan ≤ 5 menit
Denominator
(penyebut)
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan
Target
Pencapaian
100%
Kriteria: Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapat pelayanan
pendaftaran di Klinik Disi
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah pasien yang mendapat pelayanan ≤ 5
menit / Jumlah seluruh pasien yang X 100 %
mendapatkan pelayanan
Metode
Pengumpula
n Data
Observasi
Sumber Data
Hasil Observasi
Instrumen Register pasien
Pengambilan
Data

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpula
n Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Koordinator Pelayanan

jawab

Judul Waktu tanggap penanganan pasien gawat darurat ≤ 5 menit

Indikator

Dasar 1. High Risk

Pemikiran 2. Problem prone
3. Permenpan RB No 14 Tahun 2017
Dimensi
Mutu
☑ Aman : meminimalkan terjadinya cedera/harm dan
kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang
menerima pelayanan
☑ Berorientasi pasien : menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu
☑ Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan
keterlambatan pemberian pelayanan kesehatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat dan

tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi a. Emergency Respon Time (waktu tanggap) adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan sejak pasien tiba di Ruang Tindakan
sampai mendapat pelayanan dokter.
b. Standart waktu tanggap Ruang Tindakan ≤ 5 menit
Jenis
Indikator
Ouput

Satuan Prosentase
Pengukuran

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang mendapat waktu tanggap

(pembilang) pelayanan ≤ 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan di Ruang

(penyebut) Tindakan

Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi : pasien gawat darurat yang mendapat waktu

tanggap pelayanan ≤ 5 menit
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah pasien yang mendapat waktu tanggap pelayanan ≤ 5
menit : seluruh jumlah pasien yang mendapat pelayanan di
ruang Tindakan x 100%
Metode Observasi
Pengumpula
n Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Rgister pasien

Pengambilan
Data

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpula
n Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Koordinator Pelayanan

 jawab

Judul Cakupan penyakit HT dan DM di ruang pelayanan

Indikator pemeriksaan lansia mendapatkan pelayanan sesuai standar

Dasar High Risk

Pemikiran Problem prone
High volume
Dimensi ☑ Aman : meminimalkan terjadinya cedera/harm dan
Mutu kesalahan medis yang bisa dicegah kepada mereka yang
menerima pelayanan
☑ Berorientasi pasien: menyediakan pelayanan yang sesuai
dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu

Tujuan

Diketahuinya jumlah kasus HT dan DM di ruang pemeriksaan

lansia yang mendapatkan pelayanan sesuai standar

Definisi Pemeriksaan kesehatan lansia yang dilaksanakan di ruang

Operasional pemeriksaan lansia meliputi anamnesa keluhan, pengukuran
TTV, pemeriksaan fisik, pemeriksaan gula darah minimal 1
bulan sekali, pemberian obat sesuai dengan hasil pemeriksaan,
edukasi kesehatan DM dan HT (kepatuhan minum obat,
olahraga, menjaga asupan makanan)
Jenis
Indikator
Output

Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah kasus HT dan DM pada lansia yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan sesuai standar

Denominator Jumlah pasien HT dan DM pada lansia secara keseluruhan

(penyebut)

Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : Pasien lansia dengan HT dan DM yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar
Eksklusi : Pasien lansia dengan HT dan DM yang tidak
mendapatkan pelayanan sesuai standar
Formula Jumlah pasien lansia dengan HT dan DM yang mendapat
pelayanan sesuai standar : jumlah seluruh pasien lansia x
100%
Metode Observasional Retrospektif
Pengumpula
n Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Register kunjungan di ruang lansia, Formulir ceklis standar

Pengambilan pelayanan HT dan DM
Data

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpula
n Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Koordinator Pelayanan

jawab

Judul Ketepatan peletakan dokumen rekam medis pasien pada

Indikator rak filling dalam waktu 1x24jam.

Dasar High Risk, Problem Prone

Pemikiran

Dimensi
Mutu
Tepat waktu : mengurangi waktu tunggu dan
keterlambatan pemberian pelayanan kesehatan

Tujuan Untuk memudahkan dalam pencarian sehingga petugas

 dapat memberikan pelayanan yang optimal

Definisi Ketepatan peletakan dokumen rekam medis merupakan

Operasional sesuainya letak dokumen rekam medis pada rak filling.
Rak filling merupakan rak penyimpanan dokumen rekam
medis.
Jenis
Indikator
Proses

Satuan
Pengukuran
Persentase

Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien yang sesuai letak

(pembilang) penyimpanan

Denominator Jumlah sampel dokumen rekam medis pasien yang keluar

(penyebut) dari rak filling.

Target 80%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi : semua dokumen rekam medis yang

keluar dari rak filling dalam waktu 1x24jam
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah dokumen rekam medis pasien yang sesuai letak
penyimpanan / Jumlah sampel dokumen
X 100 %
rekam medis pasien yang keluar dari rak
filling.
Metode Observasi
Pengumpulan
Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Rekam medis

Pengambilan
Data

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian  Tabel
Data  Run chart

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Koordinator Pelayanan

jawab

B. Indikator Nasional Mutu

Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan

Indikator

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan

Pemikiran Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberian layanan kesehatan sebagai

dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien/pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi
 drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, seperti:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang
di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihan tangan dengan benar.
8. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
9. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
10. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi.
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Proses
Indikator

Satuan Presentase
Pengukuran

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

(penyebut) dilakukan dalam periode observasi

Target ≥ 85%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh peluang yang dimiliki pemberi pelayanan yang
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula

Metode Observasi
Pengumpulan
Data

Sumber Data Hasil Observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan kebersihan tangan

Pengambilan
Data

Besar Sampel Minimal 200 peluang

Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling

Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Penyajian  Tabel
Data  Run chat

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis dan
Pelaporan
Data

Penanggung Penanggung jawab mutu

Jawab

Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi
 pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur

Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.

Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang

Operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai
dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena
atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, dan petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang
telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang digunakan untuk
melakukan pengamatan.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
(pembilang) indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
(penyebut) APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula

Metode Observasi
Pengumpula
n Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpula
n Data
Penyajian  Tabel
Data  Run chart
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pemikiran Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk

melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
 a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan
tindakan kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.

Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) pasien secara benar dalam periode observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi.
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula

Metode Observasi
Pengumpula
n Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpula
n Data
Penyajian  Tabel
Data  Run chart
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab
Judul Kepuasan pasien
Indikator

Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik

Pemikiran 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Klinik.
Dimensi Berorientasi kepada pasien
Mutu

Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar

upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
Operasional pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.

Jenis Outcome
Indikator
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula

Metode Suevei
Pengumpula
n Data
Sumber Data Hasil Survei
Instrumen Kuisioner
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel sampel krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpula
n Data
Penyajian  Tabel
Data  Run chart
Periode Semeteran, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab