KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

JL. MOCH. TOHA NO. 77 BANDUNG

TELP. 022-88885401 / 022-5201501 Ext. 3175

SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PELAYANAN DI KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

Tanggal Survei : Jam Survei :  08.00 – 12.00*

 13.00 – 18.00*

Yth.Pelanggan Klinik Pratama Widya Bhakti Inti,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Klinik

Pratama Widya Bhakti Inti , maka kami sangat berterimakasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi survey kepuasan masyarakat
tentang pelayanan di Klinik pratama Widya Bhakti Inti

Terimakasih atas partisipasi anda

Salam, Klinik Pratama Widya Bhakti Inti

I. DATA RESPONDEN

NamaLengkap :
No HP :
JenisKelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan : < SD  D1 / D3 / D4 (*)

 SMP  S1
 SMA / SMK (*)  S2 >

Pekerjaan :  PNS / TNI / POLRI (*)  PELAJAR / MAHASISWA

 PEGAWAI SWASTA (*)
 WIRASWASTA  LAINNYA

*coret yang tidakperlu

 II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban anda)

A. Apakah Saudara mendapatkan F. Bagaimana pendapat Saudara

kemudahan dalam pelayanan tentang kemampuan petugas
kesehatan: dalam pelayanan :
1. Sangat Rumit 1. Tidak Terampil
2. Rumit 2. Kurang Terampil
3. Mudah 3. Terampil
4. Sangat Mudah 4. Sangat Terampil
B. Apakah alur pelayanan di Klinik G. Bagamana pendapat saudara
Pratama Widya Bhakti Inti ini tentang kesopanan dan
mudah dimengerti oleh Saudara : keramahan petugas dalam
1. Tidak Di mengerti pelayanan:
2. Kurang Di mengerti 1. Tidak Sopan dan Ramah
3. Mengerti 2. Kurang Sopan dan Ramah
4. Sangat Dimengerti 3. Sopan dan Ramah
4. Sangat Sopan dan Ramah
C. Bagaimana pendapat Saudara H. Bagaimana pendapat Saudara
tentang waktu tunggu dalam tentang kualitas saran adan
pelayanan: prasarana :
1. Sangat Lama ( lebihdari 1 jam) 1. Buruk
2. Cukup Lama ( 30 – 45 menit) 2. Cukup
3. Cepat (15 – 30 menit) 3. Baik
4. SangatCepat ( < 15 menit) 4. SangatBaik
D. Bagaimana pendapat Saudara I. Apakah tersedia kotak saran dan
tentang biaya berobat : sarana pengaduan lainnya:
1. Sangat Mahal 1. TidakT ersedia
2. Cukup Mahal 2. Tersedia tap itidak berfungsi
3. Murah 3. Berfungsi tapi kurang
4. Gratis maksimal
4. Tersedia dan dikelola dengan
 baik

E. Bagaimana pendapat Saudara SARAN

tentang kesesuaian jadwal Saya berharap Klinik Pratama
Widya Bhakti Inti
danjenis pelayanan yang tersedia:
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai