Nama pasien:

RM :
KLINIK AISYIYAH JETIS PONOROGO No. RM :
Jl. S. Sukowati No.48 Desa Kutu Kulon Kec. Jetis Kab. Tgl Lahir :
Ponorogo

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap