KLINIK AS - SHOFWAN
Bulan :
Toilet :
Lantai :
Tempat
Tempat Diinspeksi Tanda
Tanggal Jam Bau Lantai Dinding Kaca Cuci Hand soap Kloset Tissu rol Ember Gayung
Sampah oleh tangan
Tangan
Mengetahui
Catatan Cara pengisian kolom sebagai berikut : Managemen Klinik
B : Bersih
K : Kotor
C : Cukup
( ………………………….. )