Nomor : 010/KUBH/I/2020 Kendal, 31 Januari 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Uji Kalibrasi Alat Medis

Kepada Yth.
KEPALA
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
di_
SURAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Azhar Arief Sulistyo
Jabatan : Direktur
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 29 April 1985
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Desa Gemuhblanten RT 07 RW 03 Gemuh Kendal
Dengan ini mengajukan permohonan pengujian kalibrasi alat di Klinik Utama Rawat
Inap Baitul Hikmah. Adapun daftar alat yang akan dilakukan kalibrasi kami lampirkan
dalam surat permohonan ini.

Sekian surat permohonan ini kami buat dengan dengan sebenar-benarnya. Besar
harapan kami agar Bapak/Ibu mengabulkan permohonan kami. Atas kerja samanya,
kami mengucapkan terima kasih.

Kendal, 31 Januari 2020

Pemohon

dr. AZHAR ARIEF SULISTYO

NIK : 29.04.01.10
DAFTAR PENGAJUAN ALAT MEDIS YANG AKAN DIKALIBRASI
KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAITUL HIKMAH
JANUARI 2020

No Nama Alat Medis Jumlah

1. USG 1 buah