I. Resume
1. Resume Medis
II. Identitas
1. Identitas pasien rawat inap
2. Surat pengantar rawat inap
3. Surat rujukan (jika ada)
IV. Konsultasi
1. Lembar konsultasi
VI. Keperawatan
1. Pengkajian resiko luka dekubitus (Berdasarkan skala norton)
2. Indeks barthel
3. Formulir penilaian resiko jatuh pasien
4. Pemantauan resiko jatuh pasien
5. Formulir rencana tindakan keperawatan
6. Formulir instruksi medis
7. Daftar pemberian terapi cairan/infus