DAFTAR ISI

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

A. POLI DALAM dan BEDAH

1. Identitas Pasien
2. Form RM 2.1 Asesmen Rawat Jalan
3. Form RM 2.5 Status Rawat Jalan
4. Form RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
5. Form RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rawat Jalan

B. POLI ANAK
1. Identitas Pasien
2. Form RM 2.8 Asesmen Awal Rawat Jalan Pediatri
3. Form RM 2.5 Status Rawat Jalan
4. Form RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
5. Form RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rawat Jalan

C. POLI KEBIDANAN
1. Identitas Pasien
2. Form RM 2.2 Asesmen Rawat Jalan Kebidanan
3. Form RM 2.5 Status Rawat Jalan
4. Form RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
5. Form RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rajal

D. POLI GIGI
1. Identitas Pasien
2. Form RM 2.4 Asesmen Rawat Jalan (poli gigi)
3. Form RM 2.5 Status Rawat Jalan
4. Form RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
5. Form RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rajal

E. POLI GERIATRI
1. Identitas Pasien
2. Form RM 2.3 Asesmen Tambahan Geriatri
3. Form RM 2.5 Status Rawat Jalan
4. Form RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
5. Form RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rajal
 DAFTAR ISI

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

A. IGD
1. Identitas Pasien
2. Form RM 3.1 Lembar Triase
3. Form RM 3.2 Asesmen Gawat Darurat

B. IGD KEBIDANAN
1. Identitas Pasien
2. Form RM 3.4 Asesmen Awal Gawat Darurat Kebidanan
 DAFTAR ISI

REKAM MEDIS RAWAT INAP

A. RAWAT INAP DEWASA

1. Form mengurus bpjs/umum/bpjs (diisi rekam medis)
2. Form Permintaan Rawat Inap (diisi rekam medis)
3. Form Permintaan Naik Kelas (diisi rekam medis)
4. Form Hak dan Kewajiban Pasien/General Consent (diisi rekam
medis) - RM 8.2
5. Form Asesmen Awal Rawat Inap - RM 4.1a
6. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - RM 5.1
7. Form Catatan Perkembangan - RM 5.2
8. Form Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien
Terintegrasi - RM 5.4
9. Form Grafik Tanda-tanda Vital - RM 6.1
10. Form Pelaksanaan Pemberian Obat - RM 7
11. Form Asuhan Gizi Awal - RM 12.1
12. Form Resume Medis – RM 11
13. Form Ringkasan Masuk dan Keluar – RM 1
14. Case-Mix (untuk pasien BPJS)

B. RAWAT INAP KEBIDANAN

1. Form mengurus bpjs/umum/bpjs (diisi rekam medis)
2. Form Permintaan Rawat Inap (diisi rekam medis)
3. Form Permintaan Naik Kelas (diisi rekam medis)
4. Form Hak dan Kewajiban Pasien/General Consent (diisi rekam
medis) – RM 8.2
5. Form Asemen Awal Kebidanan Rawat Inap – RM 4.1b
6. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi – RM 5.1
7. Form Catatan Perkembangan – RM 5.2
8. Form Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien
Terintegrasi – RM 5.4
9. Form Grafik Tanda-tanda Vital – RM 6.1
10. Form Pelaksanaan Pemberian Obat – RM 7
11. Form Asuhan Gizi Awal – RM 12.1
12. Form Resume Medis – RM 11
13. Form Ringkasan Masuk dan Keluar – RM 1
14. Case-mix (untuk pasien BPJS)
C. RAWAT INAP PASIEN ANAK
1. Form mengurus bpjs/umum/bpjs (diisi rekam medis)
2. Form Permintaan Rawat Inap (diisi rekam medis)
3. Form Permintaan Naik Kelas (diisi rekam medis)
4. Form Hak dan Kewajiban Pasien/General Consent (diisi rekam
medis) – RM 8.2
5. Form Asesmen Awal Rawat Inap Pediatri – RM 4.1e
6. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi – RM 5.1
7. Form Catatan Perkembangan – RM 5.2
8. Form Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien Terintegrasi
– RM 5.4
9. Form Grafik Tanda-tanda Vital – RM 6.1
10. Form Pelaksanaan Pemberian Obat – RM 7
11. Form Asuhan Gizi Awal – RM 12.1
12. Form Resume Medis – RM 11
13. Form Ringkasan Masuk dan Keluar – RM 1
14. Case-Mix (untuk pasien BPJS)

D. RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR

1. Form mengurus bpjs/umum/bpjs (diisi rekam medis)
2. Form Permintaan Rawat Inap (diisi rekam medis)
3. Form Permintaan Naik Kelas (diisi rekam medis)
4. Form Hak dan Kewajiban Pasien/General Consent (diisi rekam
medis) – RM 8.2
5. Form Asesmen Awal Rawat Inap Pediatri – RM 4.1e
6. Form Pengkajian Medis Rawat Inap Neonatus – RM 4.1c
7. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi – RM 5.1
8. Form Catatan Perkembangan – RM 5.2
9. Form Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien
Terintegrasi – RM 5.4
10. Form Grafik Tanda-tanda Vital – RM 6.1
11. Form Pelaksanaan Pemberian Obat – RM 7
12. Form Asuhan Gizi Awal – RM 12.1
13. Form Resume Medis – RM 11
14. Form Ringkasan Masuk dan Keluar – RM 1
15. Case-Mix (untuk pasien BPJS)
 REKAM MEDIS TAMBAHAN/TARIKAN

1. RM 2.5 Status Rawat Jalan (untuk IGD/VK apabila px rajal)

2. RM 2.6 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (untuk IGD/VK apabila px ..
.........................................................................................rajal)
3. RM 2.7 Edukasi dan Informasi Rajal (utk IGD/VK apabila px rajal)
4. RM 3.5 Monitoring Induksi dan Tokolitik
5. RM 3.3 Daftar Infus Sehari
6. RM 4.1d Asesmen Tambahan Untuk Pasien Tahap Terminal
7. Clinical Pathway
a. RM 4.2a Clinical Pathway Demam Berdarah
b. RM 4.2b Dispepsia
c. RM 4.2c Diare Akut
d. RM 4.2d Sectio Caesar Elektif
e. RM 4.2e Hernia Inguinalis
8. RM 4.3 Panduan Praktik Klinik
9. RM 4.4 Observasi Kebidanan
10. RM 4.5 Laporan Insiden
11. RM 5.3 Ceklist Transfer Pasien
12. RM 6.2 Partograf
13. RM 8.3 Penolakan Tindakan Medis
14. RM 8.4 Persetujuan Tindakan Medis
15. RM 8.5 Permintaan Pulang Atas Permintaan Pasien/Keluarga
16. RM 8.6 Persetujuan/Penolakan Tindakan Transfusi Darah
17. RM 8.7 Form Pemberian Edukasi Pengobatan
18. RM 8.8 Informasi Tindakan Pembiusan
19. RM 8.10 Formulir Penyelesaian Komplain
20. RM 8.11 Surat Permintaan Second Opinion
21. RM 8.12 Formulir Pemintaan Privasi
22. RM 8.13 Formulir Permintaan Kerohanian
23. RM 8.14 Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi
24. RM 9.1 Ceklist Keselamatan Operasi
25. RM 9.2 Asesmen Pra Bedah
26. RM 9.3 Laporan Pembedahan
27. RM 9.4 Askep Peri Operatif
28. RM 9.5 Catatan Keperawatan Pre Operatif
29. RM 9.6 Catatan Keperawatan Post Operatif
30. RM 9.7 Rencana Anestesi
31. RM 9.8 Asesmen Prasedasi
32. RM 9.9 Status Anestesi
33. RM 9.10 Status Post Anestesi
34. RM 12.2 Form Asuhan Gizi Lanjutan
35. RM 12.3 Form Pengkajian Ulang Gizi dan Tindak Lanjut
36. RM 14 Identitas Pasien
37. Lembar Observasi Pediatrik Early Waning Score
38. Lembar Observasi Midified early Obstetric Warning Score
39. Lembar Observasi National Early Warning Scor
40. Lembar intervensi dan Asesmen Ulang Nyeri Rawat Inap
41. Permintaan Naik Kelas
42. Permintaan Pemeriksaan Radiologi
43. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
44. Rekonsiliasi Obat
45. Permintaan Pemeriksaan Patologi Anatomi
46. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi
47.
48.