9
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
Hal. 5 dari 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU
Alamat : Jln. W. A. D. Duha Komplek Perkantoran Pulang Pisau 74811
Telpon : 085245749601 E-mail: rs_pulpis@yahoo.com
STATUS ANESTESI Tanggal : _____________
Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml
O2 L/mnt
sevoflurane Vol%
Isofluran Vol%
Keterolak mg
Ondansetron µg
Ranitidin mg
Midazolam mg
Fentanyl µg
Lidokain mg
Ketamin mg
Propofol mg
Atracrium mg
Efedrin
Epidural / Spinal
200
180
160
140
120
100
80
60
40
Tanda (kode)
Rsp. spontan/kontrol
Saturasi O2 %
INPUT :
Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%
OUTPUT :
Perdarahan
Urine
- o Orotrakeal o …………………………
POSISI :
o Supine o Lateral o Prone
o Lithotomi o …………………………
- Maintenain : DOKTER ANESTESI
( _______________________________ )