No.

Rekam Medik :
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Nama :
Jl. Bupati Oesman Bakar Lk. I Kayuara Tanggal Lahir :
DPJP :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUANG PONEK

Tiba di Ruangan : Tanggal ……/……/……… Jam …….

Pengkajian : Tanggal ……/……/……… Jam …….
: Didapat dari ……………………Hubungan……………………
Cara Masuk : ð Jalan ð Brankar
ð Kursi Roda ð Lain-lain : ................... Asal Masuk :
BAGIAN I PENGKAJIAN MASUK
Keadaan Umum : Kesadaran ð Komposmentis ð Apatis TD : ......../......mmHg
BB : ....................Kg ð Somnolen ð Delirium Nadi : ................x/mnt
TB : ................Cm ð Sopor ð Koma ð Teratur
ð Tidak Teratur
Pernapasan : .............x/mnt ð Teratur SPO2 :
ð Tidak Teratur
PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Obstetrik
Abdomen
Inspeksi : ð Membesar dengan arah memanjang ð Melebar ð Pelebaran Vena ð Luka Bekas Operasi
ð Linea Alba ð Linea Nigra ð Striae Livide ð Lain-lain :
Palpasi : TFU : ...................Cm Letak Punggung : Puka/Puki Presentasi : Kep / Bo
ð Nyeri tekan ð Osborn test ð Cekungan Pada Perut
Taksiran Berat Janin : ...........gram
Auskultasi : DJJ : ...........x/mnt ð Teratur ð Tidak Teratur
Bagian Terendah : ..............................
His/Kontraksi : ......................... ð Teratur ð Tidak Teratur

b. Ginekologi
Inspeksi Pengeluaran per vulva ð Darah ð Lendir ð Air Ketuban
Inspekulo Vagina .............................. Portio ..................
Vaginal Toucher ............................................................................................................................
Kesan Panggul ............................................................................................................................
Imbang feto pelvik ............................................................................................................................
BAGIAN II : RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : ....................th Lamanya Haid : ......................hari Jumlah Darah Haid .......................Ganti Pembalut
Riwayat Perkawinan : .......................... Kawin : .....................kali
Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
ANC : ð Bidan : .............................. Kali
USG : ð Dokter : .............................. ,Sp.OG ( X)
.............................. ,Sp.OG ( X)
.............................. ,Sp.OG ( X)
HPHT : ................................... Perkiraan Partus : ...................................
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G ................. P ................. A ................. Hidup .................

Riwayat Hamil ini
Hamil Muda ð Mual ð Muntah ð Perdarahan ð Lain-lain :…………………… ð Tidak Ada Keluhan
Hamil Tua ð Pusing ð Sakit Kepala ð Perdarahan ð Lain-lain : …………………. ð Tidak Ada Keluhan
Riwayat Penyakit yang lalu/operasi
ð Pernah dirawat : .......................................Kapan ..........................Dimana ............................
ð Pernah dioperasi : .......................................Kapan ..........................Dimana ............................
ð Diagnosis dokter : ................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan saat dirumah ð Tidak ð Ya, Jelaskan : ......................................
Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah diderita
ð Kanker ð Penyakit Hati ð Hipertensi ð DM ð TBC
ð Kelainan ð Hamil Kembar ð Penyakit Ginjal ð Penyakit Jiwa ð Epilepsi
ð Alergi ð Kanker Kandungan ð Lain-lain : .......... ð Tidak Ada Keluhan
Riwayat Penggunaan
ð Tidak ð Ya, Jelaskan : .............
Obat

Riwayat Alergi
Alergi Obat ð Tidak ð Ya, Jelaskan : ......................
Lain-lain : ð Sabun ð Makanan ð Debu ð Udara/Cuaca ð Tidak Ada Alergi
Riwayat Transfusi : ð Tidak Pernah ð Pernah, Reaksi Alergi? ð Tidak Ada ð Ada : ....................

Diagnosis Kebidanan dan Masalah

Penatalaksanaan

Tanggal Selesai Pengkajian : …………………………..Pkl………………

Bidan Yang Mengkaji
(………………………………….)
 No. Rekam Medik :
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Nama :
Jl. Bupati Oesman Bakar Lk. I Kayuara Tanggal Lahir :
DPJP :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUANG KAMAR BERSALIN

Tiba di Ruangan : Tanggal ……/……/……… Jam …….

Pengkajian : Tanggal ……/……/……… Jam …….
: Didapat dari ……………………Hubungan……………………
Cara Masuk : ð Jalan ð Brankar
ð Kursi Roda ð Lain-lain : ……………………. Asal Masuk :
BAGIAN I PENGKAJIAN MASUK
Keadaan Umum : Kesadaran ð Komposmentis ð Apatis TD : ......../......mmHg
BB : ....................Kg ð Somnolen ð Delirium Nadi : ................x/mnt
TB : ...................Cm ð Sopor ð Koma ð Teratur
ð Tidak Teratur
Pernapasan : ................x/mnt ð Teratur SPO2 :
ð Tidak Teratur
Keluhan Saat Ini :

Mata : ð Gangguan Penglihatan ð Konjungtivis ð Konjungtiva Anemis ð Lain lain : …………………

ð Anisokor ð Midriasis ð Miosis ð Sklera Ikterik ð Tidak Ada Kelainan
Dada dan Axylla : ð Mammae simetris ð Aerola Hiperpigmentasi ð Mammae Asimetris
ð Puting Susu Menonjol ð Tumor ð Kolostrum (+) ð Tidak Ada Kelainan
Respirasi : ð Nyeri ð Tidak Ada Kesulitan ð Batuk ð Dyspnea ð Sputum ð Sleep Apnea
ð Gasping ð Takipnea ð Trakeostomi ð Napas Pendek ð Wheezing ð Bradipnea
ð Rales ð Ronkhi Paru kiri/kanan ð Apnea ð Tidak ada Masalah ð Lain-lain: ..............
Jantung : ð Suara S1/S2 normal ð Murmur ð Gallop ð Nyeri Dada ð Aritmia
ð Bradikardi ð Takikardi ð Palpitasi ð Pacemaker ð Lain-lain: ..............
Ekstremitas : ð Kekuatan otot ð Atas : Kanan....../Kiri...... ð Bawah : Kanan....../Kiri......
ð Kejang ð Tremor ð Plegia di.......... ð Parase di..........
ð Kelainan Kongenital ð Oedema ð Rasa Baal ð Paralisi ð Deformitas
ð Inkoordinasi ð Kontraktur ð Tidak Ada Kelainan
Genetealia : ð Keputihan ð Berbau ð Varises ð Lain-lain: .............. ð Tidak Ada Masalah
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS
a. Obstetrik Abdomen
Inspeksi : ð Membesar dengan arah memanjang ð Melebar ð Pelebaran Vena ð Luka Bekas Operasi
ð Linea Alba ð Linea Nigra ð Striae Livide ð Lain-lain :
Palpasi : TFU : ...................Cm Letak Punggung : Puka/Puki Presentasi : Kep/Bo
ð Nyeri tekan ð Osborn test ð Cekungan Pada Perut
Taksiran Berat Janin : ..........gram
Auskultasi : DJJ : .........x/mnt ð Teratur ð Tidak Teratur
Bagian Terendah : ..............................
His/Kontraksi : .......................... ð Teratur ð Tidak Teratur
b. Ginekologi
Inspeksi Pengeluaran per vulva ð Darah ð Lendir ð Air Ketuban
Inspekulo Vagina ............................. Portio .....................................
Vaginal Toucher ............................................................................................................................
Kesan Panggul ............................................................................................................................
Imbang feto pelvik ............................................................................................................................
c. Nifas TFU : ............................. Kontraksi Uterus :..................
Lochea : ........................................
Luka Jalan Lahir : .....................................................................................................................................................
BAGIAN II : RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : .......................th Lamanya Haid :…………………………..Hari Jumlah Darah Haid : ……………Ganti Pembalut

HPHT : .................................................... Perkiraan Partus : ………………………………

Gangguan / Keluhan
: ð Dismenorhea ð Spoting ð Menorragia ð Metrorhagia
Menstruasi

ð Pre Menstruasi Syndrome ð Tidak Ada Keluhan

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G ................. P ................. A ................. Hidup .................
Umur Jenis Keadaan Anak
No Tgl/Tahun Partus Tempat Partus Penolong Persalinan Penyulit BB Anak
Hamil Persalinan Sekarang
Riwayat Hamil ini
Hamil Muda ð Mual ð Muntah ð Perdarahan ð Tidak Ada Keluhan ð Lain Lain : ……………….
Hamil Tua ð Pusing ð Sakit Kepala ð Perdarahan ð Tidak Ada Keluhan ð Lain Lain : ……………….
Riwayat Penyakit yang lalu/operasi
ð Pernah dirawat : ......................................... Kapan .......................... Dimana ............................
ð Pernah dioperasi : ......................................... Kapan .......................... Dimana ............................
ð Diagnosis dokter : ................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan saat dirumah ð Tidak ð Ya, Jelaskan : .........................................
Riwayat Penyakit Keluarga ( Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah diderita
ð Kanker ð Penyakit Hati ð Hipertensi ð DM ð TBC
ð Kelainan ð Hamil Kembar ð Penyakit Ginjal ð Penyakit Jiwa ð Epilepsi
ð Alergi ð Kanker Kandungan ð Lain-lain : .......... ð Tidak Ada Keluhan

Riwayat
ð Tidak ð Ya, Jelaskan : ..................
Penggunaan Obat
Riwayat Alergi
Alergi Obat ð Tidak ð Ya, Jelaskan : ..................
Lain-lain : ð Sabun ð Makanan ð Debu ð Udara/Cuaca ð Tidak Ada Alergi
Riwayat Transfusi : ð Tidak Pernah ð Pernah, Reaksi Alergi? ð Tidak Ada ð Ada : ....................
Riwayat Gynekologi : ð Infertilitas ð Infeksi virus ð PMS ð Cervisitis Cronis ð Myoma ð Polip Serviks
ð Endometriosis ð Kanker Kandungan ð Perkosaan ð Operasi Kandungan ð Lain-lain : ......................
ð Tidak Ada Keluhan
RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Metode KB yang pernah dipakai : ................................................................... Lamanya : ....................................................... Tahun

Komplikasi dari KB ð Perdarahan ð PID / Radang Panggul ð Tidak Ada Keluhan

POLA MAKAN / MINUM / ELIMINASI / ISTIRAHAT / KEBIASAAN

Pola Makan : ............Kali/hari
Pola Minum : ............cc/hari : ð Alkohol ð Obat-obatan/Jamu
ð Kopi ð Lain-lain : ..........
Pola Eliminasi : BAK : .........................cc/hari Warna : ............................ BAK Terakhir Jam : …………..
BAB : .......................Kali/hari Karakteristik : ............................ BAB Terakhir Jam : …………..
Pola Istirahat : Tidur : ..................... Jam/hari Tidur Terakhir Jam : ............................
Merokok : ð Tidak ð Ya, Jumlah rokok/hari.......... Lamanya..........................
RESPON EMOSI
ð Marah/tegang ð Sedih ð Menangis ð Senang ð Tidak Mampu Menahan diri
ð Cemas ð Gelisah ð Tenang ð Mudah tersinggung
PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL-SOSIAL EKONOMI
Riwayat perkawinan
Kawin 1 Umur : .............................th, dengan suami 1 : ………… Lamanya .......................th
Kawin 2 Umur : .............................th, dengan suami 2 : ………… Lamanya .......................th
Hubungan pasien dengan suami/keluarga ð Baik ð Tidak Baik
Tempat Tinggal ð Rumah Sendiri ð Orang Tua ð Lain-lain : ...............
Pekerjaan ð ASN ð Pensiunan ð Wiraswasta ð BUMN ð Tenaga Kontrak
ð IRT ð Buruh Tani ð Karyawan Swasta ð Lain-lain:............
Agama : ............................... Kepercayaan ð Ya, Jelaskan : ......................................... ð Tidak
Diagnosis Kebidanan dan Masalah

Penatalaksanaan

Tanggal Selesai Pengkajian : ………….Pkl…….

Bidan Yang Mengkaji

(………………………………….)