RM 12.

KARTU ANESTESI
Rumah Sakit
BUDI ASIH

Tgl. Op. : . . . . . . . . . . . . . . .. . . No. Reg. R.S

..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..
.No.Bag .......... MRS.............
Nama : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. ............ ...... ............ ...... ............ .....
Lk/Pr. Alamat : .....................
Ruang : . . . . . . . Umur : ...........
..............
TB :.......... Berat. ..... Tensi. ...... Nadi......
Diagnosa Preep : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. ............ ...... ............ ...... ............ .....
Hb........ Nafas......... Suhu......
Rencana Op. : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. ............ ...... ............ ...... ............ .....
Makan terakir jam :................
PS. ASA 1234 / Emergency Hasil.......... dr. Bedah :..........
Premedikasi Jam : :. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
....... ...... ............ ...... ............ ...... ....
Anestesi :...........
Rencana Anestesi : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
....... ...... ............ ...... ............ ...... ....
Diagnosapostop
Operasi

Masalah Bedah Ringkasan dan Masalah lain

Masalah Anestesi
Jam
Obat Inhalear Jumlah Obat
O2
Relaxant
Narkotik
Cairan Cairan Masuk Cairan Keluar

Darah
Explander
Pendarahan
Cairan Lain Catatan jalannya Anestesi
Tensi 2.10

140 - 220

200

39 - 180

160

38 - 110

120

100

80

36 - 60

40

35 - 20
Catatan
Anestesi Umum Obat Sistem Anestesi
Regional Jalan Nafas Cara Intubasi
Jenis Hasil :
Rinkasan Tensi Kendaraan
Keluar O K Nadi Nafas
Durate & O- Gangguan Aritmia Hipotensi Lain - lain Uraian
Post Op Dini O - Nafas 1 2 3 4 Penanggung Jawab
Anestesi
( ...................................................
)