Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. KesehatanNo 01 KelurahanPulauKijangKec. RetehKab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

NO RM :

RAHASIA MEDIS

NAMA KK : ...............................................

TLL : ...............................................

ALAMAT : ...............................................

RT................. RW...................

DESA/KEL ...............................

PEKERJAAN : ...............................................

ALERGI :...........................
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KIJANG
Jl. KesehatanNo 01 KelurahanPulauKijangKec. RetehKab. Inhil
Kode Pos 29273 email : Pskmpulaukijang@gmail.com

NO RM :

RAHASIA MEDIS

NAMA KK : ...............................................

TLL : ...............................................

ALAMAT : ...............................................

RT................. RW...................

DESA/KEL ...............................

PEKERJAAN : ...............................................

ALERGI :...........................

Anda mungkin juga menyukai