Form kegiatan materi inti II

Formulir yang digunakan dalam penatalaksanaan Konseling

Pra dan pasca tes HIV

Digunakan dalam konseling Pra Tes ( disimpan konselor )

Formulir Persetujuan Tes HIV

Saya yang bernama di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal – hal
sebagai berikut :
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dari tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d.Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk di ambil darah
untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara –cara untuk
meningkatkan kualitas hidup.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV

Tanda Tangan/Cap jempol Tanda Tangan

( Nama Pasien/Klien) (Nama Konselor)

(Diberikan kepada Pasien/Klien untuk pemeriksaan ke laboratorium)

Formulir Rujukan permintaan pemeriksaan HIV

Tanggal :
Kode Pasien/Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan : Ya Tidak
Pasien/Klien Memiliki resiko tertular HIV : Ya Tidak
Pasien/Klien Menunjukkan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyetujui Pemeriksaan darah,

( Nama Terang Dokter )

(kartu kunjungan Pasien/Klien untuk ditunjukkan saat konseling pasca tes HIV)