Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Lina Marni, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Pulau Kijang, 18 Agustus 1985

Nr.PTT : 04.12.05.P.200

Pekerjaan : Perawat UPT Puskesmas Pulau Kijang

Alamat : Jl. Masjid Pulau Kijang Kec.Reteh Kab.Inhil

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat : Jl. Utama No. 18 Kelurahan Pulau Kijang

Kecamatan Reteh Kabupaten Inhil

Bahwa memberikan kuasa sepenuhnya untuk Pengambilan STR

Demikian Surat Kuasa ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Pulau Kijang, Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberikan Kuasa

EKO LINA MARNI, AMK

Anda mungkin juga menyukai