SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhaiba
Tempat dan tanggal lahir : Sanglar,10 Juni 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sederhana RT 003 RW 005 Kel. Sanglar Kec. Reteh Kab. Indragiri
Hilir Prov. Riau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurung berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atar permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negera Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pulau Kijang, 03 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

SUHAIBA

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Suhaiba
Tempat/Tanggal Lahir : Sanglar,10Juni 1990
NIK : 1404015006900005
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jl. Sederhana RT 003 RW 005 Kel. Sanglar Kec. Reteh Kab. Indragiri
Hilir Prov. Riau
Jabatan yang dilamar : Perawat terampil
Lokasi Formasi : RSUD TENGKU SULUNG PULAU KIJANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintaha Kabupaten Indragiri Hilir, tidak akan
mengajukan pindah/mutasi keluar dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir selama 10 (sepuluh) tahun
sejak saya ditetapkan sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pulau Kijang, 03 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

SUHAIBA