RM:32/RM-RI

RM:32/RM-RI

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
( Tempelkan Stiker Pasien Jika Tersedia )

LAPORAN ANESTESI
D. JENIS ANESTESI
Anestesi Umum Spinal Epidural Kaudal Lain - lain

1. ANESTESI UMUM
Premedikasi : ................... Tanggal Operasi : ................
Induksi .. Mulai Anestesi : ................
: ................... Selesai Anestesi : ................
.. Lama Anestesi : ................
: ...................
..
: ...................
..

Jalan Nafas
: ET / NT / Masker Muka / LMA No : . . . . . . . .. . .
Induksi : Sempurna / eksitasi / muntah / batuk / spasme/ . . . . . . . .
Pengaturan Nafas : Spontan / asist / control
Ventilator : Tidal Volume : . . . . . .. . ml RR : . . . . . .. . . x/mnt 1: E rati . . . . . .. . . . .. . .
: PEEP : . . . . . . . . . . . ..
Teknis Khusus : Hipotermi / Hipotensi / bypass / ventilasi satu paru / . . . . .. . . . . . . . .

MONITORING ANESTESI
O2
N2O 200
HAL
ISOF 180
SEVO
160

140

120

100
TENSI
NADI
RESPIRASI 80
SUHU
60
CAIRAN DARAH
40

20
V Vistole X--> Mulai
Diastole Anestesi O-->
O Nadi Mulai Operasi
Respirasi <--X Akhir Anestesi
<--O Akhir Operasi

2. BLOKADE REGIONAL
Teknik : Spinal / caudal / epidural / sadle block / intravenous / block syaraf / . . . . . . .. . . . .. .
Lokasi Tusukan : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Anestesi lokal : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Obat Tambahan : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Dosis : . . . . . . . . . . . . . . .
Vasokontrikor : adrenalin / non adrenalin / tidak pakai Konsentrasi : . . . .. . . . . . . . . . .
Waktu Mulai : Suntikan Jam :............
Analgesia Jam : . . . . . . . . . . . . Lamanya : . . . . . . Jam : . . . . . . . . . . Menit : . . . . . . . . .
Tindakan Anestsi Tambahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

MASALAH DURANTE OPERASI TINDAKAN

“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”
“Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”