RM

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA CATATAN ANESTESI

Jl. Soekarno Hatta, Kutoanyar, Tulungagung
Telp. (0355) 335982 No. RM :
TULUNGAGUNG

Nama pasien : ……………………………………………………… Tanggal : ………………………………………….

Klinik / Ruangan : ……………………………………………………… Kelas : ………………………………………….

Spesialis Anastesi Operator : Jenis tindakan/opersi Jenis anastesi

Asisten

Diagnosis pra operasi : Diagnosis pasca operasi : Lama operasi : Lama anastesi :
Mulai jam:…………. Selesai jam : …………..
Keadaan prebedah : TB : …………...…… cm, BB : ……...…… kg, Gol. Darah : …...…..…. Bahan anestesi :
N : ………. RR : .. .. ……. Suhu : …………….. Hb : ………...………. Ht : Medikasi
Macam cairan/tranfusi Jumlah
prabedah : ……..………….……………………………………..………………………….…………
……..…………………….……………………………….….…………………. ………………… ……………………… ………………..
Status fisik : ASA : 1 2 3 4 5 E
Tekni k anesthesi a/anal gesi a : ……………………… ………………..
……………………… ………………..
………………………. ………………..

Premedikasi : Medikasi :
………………………………………… 1 5 9
…….
2 6 10
…………………………………………
……. Pemberian : SK/I. M / I V / P. 3 7 11

Oral Waktu : Jam 4 8 12

…………………..
O Efek : 2

N 2O
Halotan
Isofluran
Enfluran

Infus

Barbiturat
Relaksan depol
Relaksan non depol
Analgetika
Neuroleptika
Lain-lain
R N TD
VB = Ventilasi Bantu

36 220

32 200
Sist ∨diast ∧

28 180

24 160

20 180 140

16 160 120
Sepontan
In Ekstubasi

12 140 100

8 120 80
V.S = Ventilasi

X-anes-X o-op-o

100 60

80 40

60 20
Kendali

40 0
R - 

Pendarahan ……………ml
Ventilasi

Catatan : Dokter Anastesi

V.K =–
-N-
(…………………..……………………….)
 INSTRUKSI PASCA OPERASI
Bila kesakitan :

Bila mual/muntah :

Antibiotik :

Obat-obatan lain :

Minum :

Infus :

Kontrol : Tensi :…………...…… Nadi : … … … … … … … . Nafas : …………………………

Setiap : ……………. Selama : ……………….

Lain-lain :

CATATAN PERAWAT
Tanggal Waktu Catatan

Jam Keluar RR : …………………….. Pindah Ke : ………………………. …………………..

Tulungagung, …………………..….., jam : …..
Dokter Anestesi Penata Anestesi

(…………………………….. ) ( ……………………………. )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang