RINGKASAN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

Tanggal Masuk : .......................... / Jam : ............. Dokter Penanggung Jawab (DPJP)

Tanggal Keluar : ........................... / Jam : …..…….. dr. ..............................................

I Indikasi Rawat :
Anamnesis :

Diagnosa Masuk : ICD-10 :

Diagnosa Akhir : ICD-10 :

Komplikasi : ICD-10 :

Komorbid : ICD-10 :

Tindakan/ Operasi : 1. ICD-9 CM :

2. ICD-9 CM :

Penyebab Kematian :
(Secara klinis)

Pemriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang
EKG :
Radiologi :
Laboratotium :
Lain – Lain :
Obat Selama Rawat :

Riwayat Alergi :

Obat/ Terapi Pulang :

Aturan diet / nutrisi :

 Tindakan keperawatan yang telah dikerjakan :

Masalah keperawatan selama dirawat :

Alat bantu yang masih terpasang : Tidak ada Kateter Oksigen

NGT Lain – lain ……………….
Kondisi saat pulang : Sembuh Membaik Belum sembuh
Meninggal < 48 jam Meninggal > 48 jam
Keadaan GCS Tekanan Nadi Nafas Suhu
Umum Darah

mmHg x/menit °C
Catatan penting :
(Kondisi saat ini)

Cara pasien pulang : Diijinkan pulang Meninggal

Atas permintaan sendiri Dirujuk …………………………….
Lari Lain – lain …………………………
Kontrol ulang
Hari, tanggal :
Tempat kontrol : Poliklinik RSU. Prima Medika :
Diserahkan Waktu Pulang :
Hasil Laboratorium/ ECG* Surat keterangan sakit
Hasil Rontgen / USG Surat kontrol
Obat yang tidak dipakai lagi Surat keterangan kelahiran
Resep obat baru Surat kematian
Lain – lain ………………………………

Tanda Bukti Selesai Urusan Administrasi : Ya Tidak

Segera bawa ke RS bila :

Tulungagung, ………………………. Jam : ………..

Pasien / Keluarga Perawat Dokter

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)

Ket. : Berilah tanda (√ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai Rev. 2
*coret yang tidak perlu