Nama

Alamat

No.Telepon
Agama

1.
2.
3.
4.
5.

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

Status

:
...

Nama Suami
Pekerjaan
Lantai

PERSALINAN NORMAL INTEGRATED CARE PATHWAY

HOW TO USE AN ICP
Seluruh staf yang akan menggunakan ICP harus menuliskan nama, jabatan, contoh tanda tangan dan
initial di depan cover
Jika anda akan mencatat intervensi yang sesuai dengan ICP cukup menuliskan initial pada kolom yang
tersedia
Jika intervensi diluar dari ICP tulis pada kolom khusus Catatan Tambahan
Harap mencatat apa yang telah anda kerjakan & berikan ke pasien ke dalam kolom Catatan dan jangan
lupa selalu menuliskan inisial, ttd dan jam.
Seluruh proses harus ditulis secara berurutan untuk mempermudah pekerjaan

Lembar tanda tangan

Semua staff yang menggunakan pathways disarankan untuk mengisi data di bawah ini dengan lengkap
Nama Lengkap

No Telepon

Ttd

Inisial

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Page 1 of 12
Revisi 3.0708

Tanggal lahir:

Nama

No RM:

ICD 10:

PRA RAWAT
EMERGENCY ROOM
Tanggal : 14/06/2016
Pemeriksaan Awal (Bidan) di UGD
Anamnesis
Asesmen Awal nyeri
Keadaan Umum dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat alergi dan pemakaian obatobatan

Riwayat psikologi
Riwayat penyakit dahulu

Ttd, nama & waktu

Di isi oleh
bidan yang
memeriksa,
nama, tanda
tangan, jam,
tanggal

Riwayat Penyakit Keluarga

Masalah Kebidanan

Catatan
Keluhan utama..Keluhan
tambahan..HPHT.TP
Skala nyeri VAS
GCS
TD.mmhg
Nadi x/menit
RR x/menit
BB/TB
*
*
*
*
*

Pemeriksaan obstetri

Inspeksi: pembesaran fundus

sesuai/tdk sesuai masa
kehamilan
Palpasi: TFUcm, TBJ
gram
Auskultasi : DJJx/menit
Pemeriksaan dalam:
: ... cm
Portio : tebal / tipis
Kaku / lunak
Ketuban : Utuh / Pecah
Bila pecah Jam :..Warna :
..
Penurunan kepala : HI / HII /
HIII / HIV
Posisi UUK : Kiri / Kanan
Depan /
Belakang

Penilaian MORSE SCALE

PEMERIKSAAN

50 resiko tinggi
INISIAL&TTD,WAKTU

CATATAN
Page 2 of 12
Revisi 3.0708

Tanggal lahir:

Nama

DOKTER UMUM IGD

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK:

Di isi oleh dr.x

(signature)
14/06/2016,
jam

No RM:

ICD 10:

SUBYEK: keluhan utama

Keluhan tambahan.
Riwayat menstruasi teratur/tidak teratur
HPHT.
TP
Riwayat persalinan sebelumnya.
OBYEK: KUGCS kesadaran
Airway..BreathingCirculation.
TDmmhg, Nadi ..x/menit,
Suhu.c, RR..x/menit
Head to Toe:
KEPALA:.
THT:.
MATA:
COR& PULMO:..
ABDOMEN:.
EKSTREMITAS:.

DIAGNOSA AWAL

*.(contoh: G1P0A0 hamil aterm + Kala 1 fase

laten/aktif)
PLANNING:
*(Menginstruksikan kepada bidan UGD untuk
melakukan pemeriksaan obsterik/ginekologi)
*..(pengantar laboratorium)
*..(instruksi CTG dan Partograf)
*..(observasi pasien di VK bila pembukaan belum
lengkap)
*...(konsul DPJP)
*(ke keluarga pasien)

TINDAKAN

MENJELASKAN
PROSEDUR PARTUS
MENGISI FORM
TRANSFER PASIEN

BIDAN

Page 3 of 12
Revisi 3.0708

Tanggal lahir:

Nama

No RM:

ICD 10:

ADMISSION
Surat pengantar Rawat Inap

CATATAN
*.Menginformasikan kepada pasien/keluarga
pasien persyaratan kelengkapan berkas jika pasien
bpjs dan asuransi

Pasien / penanggung jawab pasien

memilih kamar

*.

Penjelasan :
Hak & Kewajiban pasien
Penyimpanan barang berharga
Tatalaksanaan rawat inap
Fasilitas kamar
Uang muka
Estimasi biaya keseluruhan

*..

Konfirmasi permintaan kamar ke VK

Berkas pasien diantarkan ke ruangan

UGD

Serah terima berkas pasien dari admision

ke bidan dan penyerahan map rawat
inap :
Surat pengantar rawat inap dari
dokter
Form data status pasien
Form ICP
Penyerahan gelang pasien

*
*

*
*.

KASIR
Penyelesain pembayaran biaya administrasi
sesuai status pasien :
Umum ( )

Asuransi ( )
CATATAN PRE ADMISSION

Tanggal
CATATAN TAMBAHAN

DOKTER

*(CTG
pembukaan)

bila

tidak

:
BIDAN

ada

kemajuan *..(mengisi lembar formulir transfer pasien

dari UGD ke VK)

Page 4 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

SAAT MASUK RUANG VK (DELIVERY ROOM)

Bidan
Menerima pasien baru
Orientasi ruangan
Serah terimas berkas
Vital sign
Penilaian ulang morse
scale
Penilaian ulang asesmen
nyeri
Penjelasan Prosedur
Persalinan

Tanggal : .

Nama lengkap
&tt/Waktu

Catatan

Jam

Oleh bidan

Oleh bidan

CTG, IV LINE

Pemeriksaan obstetrik oleh dpjp oncall

KU :

T:

N:

Jantung

Paru

Abdomen

S:

P:

Ekstremitas :

Kunjungan dokter obgyne

Oleh DPJP

Status obstetrikus:
His
:
TFU
:
Presentasi :
DJJ
:
Inspeksi :
Periksa dalam :
Pembukaan :
Effacement :
Arah
:
Panjang serviks:
Station kepala :
Ketuban

:+/-

Warna : jernih / hijau

Encer / kental

Assesment :
Planning

Page 5 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

TANGGAL& JAM.
PENGKAJIAN KEMAJUAN PERSALINAN
TANGGAL
BIDAN
& JAM
OBSERVER&TTD

KONTRAKSI
KEKUATAN

DJJ

PEMBUKAAN

PENURUNAN
KEPALA

TERATUR/TIDAK

Page 6 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

Page 7 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Kala II
Persalinan

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

Normal
Ekstraksi Vakum
Ekstraksi Forceps
Tunggal
Kembar/Gemelli : .
Presentasi
: Kepala
Bokong
Kaki
Tanda-tanda vital ; T :
N:
S:
P:
Perdarahan
:
cc
Keadaan bayi :
Keadaan Bayi Jenis Kelamin BB (gram) TB (cm)
LK (cm)
LD (cm)
Bayi I
Bayi II
Apgar Score :
Menit
1
5
10
Bayi I
Bayi II
Resusitasi :
Ya
Tidak
Kelaianan bawaan :
Tidak
Ya :
Kala III
Placenta lahir jam : . Lengkap
Tidak lengkap
Spontan (Bandt-Andrew)
Manual
Kelainan kondisi : Ya
Tidak
Perineum
Utuh
Robek grade: I / II / III/ IV
Episiotomy : Medial / Mediolateral / Lateral
Anestesi
Lokal
General : ..
Jahitan luka : (jenis benang)
Perdarahan : .. mL
Kala IV/Observasi sampai 2 jam post partum
KU :
Tanda-tanda vital; T :
N:
S:
P:
Jantung
:
Paru
:
Abdomen
:
Kontraksi uterus : Baik / Lembek
TFU : ..
Perdarahan
: cc
Catatan :

Instruksi Post Partum

Obat-obatan
:
Antibiotik
: (
(
Analgetik
: (
.(
Vitamin: (
x
Lain-lain
: (

x
x
x
x
)
x

)
)
)
)
)

Paraf .

Page 8 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Tanggal lahir:

No RM:

PEMULIHAN

Penilaian Bidan

ICD 10:

Tanggal

: .

Catatan

Inisial &tt/Waktu

KU
Tanda-tanda vital

T:

N:

Kontraksi Uterus

Baik / Lembek*
TFU :

S:

P:

Perdarahan
edukasi IMD

Page 9 of 12
Revisi 3.0708

Tanggal lahir:

Nama

No RM:

ICD 10:

SAAT MASUK RAWAT

Tanggal : .

Hari 1
Jam :

Visit/Dokter Spesialis
Pengawasan tanda-tanda
perdarahan
Pengawasan demam
Kontraksi dan penurunan
Fundus Uteri
ASI eksklusif

Inisial &tt/Waktu

Catatan

Rabu,09.00wib, dr.S

Pencegahan komplikasi
Lain-lain
Kegiatan Perawatan/
Bidan

idem

Suhu 36,8

idem

Kontraksi baik, TFU 2 jari di bawah pusat

idem

Kolostrum +, kiri dan kanan keluar

idem

Edukasi bila ada perdarahan segera ke RS terdekat

Cek hema rutin sebelum pulang

Inisial &tt/Waktu

Catatan

Bd. A,
rabu
10.00
wib
Idem

Keadaan umum
Tanda2 vital

Idem

Orientasi ruang rawat inap

Idem

Infus :

Idem
Balance Cairan
Idem

Cek Hema Rutin

Perdarahan aktif (-)

Compos mentis

Vital sign normal

Memperkenalkan diri petugas medis yang
shift dan ruangan rawat
RL 20 tpm, tidak tampak kondisi flebitis
Intake/24 jam: infus 1500cc, minum 1500cc, makan
800cc, total: 3800cc
Output: urin 2800cc, muntah (-), feses pasien belum
BAB
Pengambilan sampel darah pasien oleh Bd.A

Idem
Perdarahan mukosa (epistaksis/perdarahan gusi)
Hematemesis/Mielena

Tanda-tanda perdarahan
BAB

Idem

Belum BAB

Tirah baring

Idem

Mobilisasi post partum 6 jam

Manajemen Resiko Dokter

Kunjungan dokter spesialis

Inisial &tt/Waktu

Catatan

*
-

Boleh pulang setelah 24 jam, kontrol 7 hari di

poli kebidanan
Pemberian vit K dan vaksinasi Hepatitis B
pada bayi
Edukasi Asi eksklusif
Bila ada tanda tanda sesak pada bayi dan kulit
Page 10 of 12
Revisi 3.0708

Tanggal lahir:

Nama

No RM:

Diit/Ahli gizi

ICD 10:

menguning segera bawa ke RS terdekat

Pemberian salep antibiotic di mata neonatus

Inisial &tt/Waktu

Catatan

*
Minum dan makan lunak

Diet 2000kalori, biasa, bergizi

POST PARTUM HARI KE-2

Penilaian klinik/Dokter

Tanggal :

Catatan

Inisial &tt/Waktu

Perdarahan
Kontraksi uterus
Kencing spontan

Perawatan/Perawat

Catatan

Inisial &tt/Waktu

Kondisi umum
Tanda2vital
Baik / Lembek*

Kontraksi uterus

Perdarahan

Shift
P
S
M

TFU

Shift
P
S
M
24 jam

Jumlah (mL)

Perawatan perineum
BAB spontan
Menyusui baby
Persiapan obat pulang
Kartu control
Resume keperawatan

Page 11 of 12
Revisi 3.0708

Nama

Diit(Ahli gizi)

Tanggal lahir:

No RM:

ICD 10:

Catatan

Inisial &tt/Waktu

Diit TKTP tinggi serat

Rencana kepulangan
Dokter spesialis

Mengisi resume pulang, terapi pulang, dan

tanggal kontrol
Tablet Fe no.X 1x1
Amoxicillin no.XV 3x1
As.mefenamat no.XV 3x1
As. Folat no.X 2x1

Bidan

Mengisi discharge planning, menyiapkan obatobatan pulang untuk pasien dan kelengkapan
administrasi, mengkonfirmasi ke apotik pasien
akan pulang. Konfirmasi ke penata rekening
rawat inap untuk menyerahkan rincian biaya ke
keluarga pasien/pasien

Apoteker

Menjelaskan tentang terapi pulang yang diberikan

oleh dokter
Memberikan billing rincian kepada pasien termasuk
tindakan yang sudah Dilakukan dan obatobatan. Penata rekening mengarahkan
pasie/keluarga pasien untuk menyelesaikan
administrasi ke kasir
Crosscheck dengan penata rekening dan ruangan
rawat.bila sesuai, pembayaran Dilakukan
dan mempersilahkan keluarga pasien untuk
kembali ke ruangan rawat untuk
mendapatkan kopi resume medis serta
discharge planning untuk control post rawat

Penata Rekening

Kasir

Page 12 of 12
Revisi 3.0708