PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU No.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama Lengkap :
PUSKESMAS GIRI MULYA Tgl Lahir :
JL.Sebamban VI Desa Giri Mulya Kec.Kuranji Kab.Tanah Bumbu 72277 Nama Ibu Kandung :

REKAM MEDIK BERSALIN

PEMBIAYAAN :
TANGGAL : ………………………………………………………… Umum BPJS JAMKESDA/PROV
Jam Masuk : ………………………………………………………… JAMPERSAL
Jam diperiksa : ………………………………………………………… NOMOR BPJS ………………………………
Respon time : …………………………………………………………
NAMA PASIEN : TGL LAHIR UMUR PENDIDIKAN
: ………………………………….
NAMA SUAMI : ………./ ………./ ……… …………… ………………..
: …………………………………..
(Sesuai Tanda Pengenal) ………/………../………. …………… ………………..
ALAMAT …………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp ………………………….......................

DIANTAR OLEH : ALAT TRANSPORTASI :

Keluarga Polisi Pts Kes Ambulance Mobil Polisi Jalan Kaki
Datang Sendiri Kendaraan umum…………….
Lain-lain Kendaraan pribadi ……………
KELUHAN UTAMA ( ALASAN MASUK PUSKESMAS GIRI MULYA) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PERKAWINAN
Status Perkawinan : ……………………… Pernikahan ke : ………….. Lama : ……….. Tahun : ……… Bulan :
…………
Usia pertama kali menikah : ….…….. Tahun
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat menstruasi :
Menarche : Umur ……………………………………………………………………………………….
Siklus : teratur ( ) tidak ( ) banyaknya : ……….. lamanya : …………. Keluhan haid :
………………………………
HPHT : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Tafsiran persalinan HPL : …………………………………………………………………………………………………….
Usia kehamilan : ……………………………………………………………………………………………………
Catatan yang Perlu :

Laporan pemeriksaan luar :

Leopod 1 :

Leopod 2 :

Leopod 3 :

Leopod 4 :

TBJ :
Riwayat Kehamilan, Persalinan Nifas yang lain :

Keadaan
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Saat ini
No THN Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi HPP Jenis BB PJ
Kehamilan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

ANC : Berapa kali …………………di :………

Pemeriksaan USG :

Keluhan selama hamil :

Mual Kejang Perdarahan Keputihan Diare

Muntah Keputihan Sesak Nafas Gangguan Penglihatan

Pusing Gangguan Kesadaran Kontispasi

Lainnya : …………………

Pengobatan Selama Hamil Ya : ……………. Tidak

Pergarakan Janin Ya : ……………. Tidak Sejak Kapan :

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant
( ) Lain - lain sebutkan : ………………….

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ……………………….

Masalah yang terjadi : ……………………..
Riwayat kelahiran kembar Ya Tidak
Riwayat Penyakit
Penyakit Yang Pernah Dialami Ibu : ……………….

( ) Penyakit Diabetes Melitus ( ) Penyakit Jantung ( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit Lainnya : Sebutkan ……………………….

PKM_GM
 Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit : Keputihan lama ( ), Berbau ( ), Perdarahan diluar haid ( )

Tumor alat kandungan ; kista ovarium ( ), mioma uteri ( ), cancer ( ) ………. Lain-lain : ……………………

Riwayat operasi : ……………………………………………………………………..

Pola kebiasaan yang memperngaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya, Sebutkan ………….( ) Tidak

Minuman keras ( ) Ya, sebutkan ………… ( ) Tidak

Ketergantungan obat ( ) Ya, sebutkan ………. ( ) Tidak

TD : ………… MHG N : ………………. X/MNT

TB : ……….. CM BB : …………KG SAT.O2 : ……..….%
RR : ………… X/MNT T : ……………….. ºC

Laporan Penilaian pemeriksaan dalam :

1. Keluhan
Mulai kontradiksi tanggal / jam ( )
Teratur ( ) tidak ( )
Interval ………………………..
Lama ………………………..
Kekuatan ………………………

2. Pengeluaran pervagina
Jenis : Lendir ( ) Darah ( ) Darah lender ( ) Air ketuban/warna ( )
Jumlah : ………………………..

3. Kala persalinan
Kala I :
Mulai persalinan : Tgl ………….. Jam …………..
Lama kala 1 : ………….Jam ……………. Menit
KOMPLIKASI
TATA LAKSANA : ………………………………

Kala II
Mulai persalinan : Tgl ………….. Jam ………….
Lama kala II : …………. Jam ……………. Menit
KOMPLIKASI
TATA LAKSANA : ………………….
Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………. Jam …………
Jenis kelamin : L/P
Apgar score :

Kala III
Mulai : Tgl ………….. Jam …………….
TFU ………….. Kontraksi Uterus baik jelek
Lama Kala III : …………… Menit
Cara kelahiran plasenta Spontan tindakan sebutkan …………………………..
Kotiledon : Lengkap Tidak
Selaput Lengkap Tidak
Perdarahan selama persalinan : …………..cc
KOMPLIKASI : …………………………………..
TATA LAKSANA :…………………………………

Kala IV
Keadaan umum : ……………………….
Tanda Vital :
TD : ………… mmHg P : ………… x/menit N : ………… x/menit S: ………… ºC
TFU :
Kontraksi uterus : Baik ( ) Jelek ( )
Berdarahan Ya Tidak Jumlah : ……………. Cc
Perinium Ruptur spontan ( ) Espisiotomi utuh ( )
KOMPLIKASI : ………………………………………………………………………….
TATA LAKSANA : ……………………………………………………………………
DIAGNOSA MEDIS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

TERAPI MEDIS : TGL / JAM PARAF

PASIEN KELUAR
Kontrol :…………………………… ……………………………………...……………

………………………
(TGL/JAM)

Nama & TTD keluarga Masuk ruang perawatan Ruang Bersalin

Kondidi Pasien Dokter Bidan
Sudah di jelaskan &
menerima resiko

(………………….) (……………………)
(…………………..)
 LEMBAR OBSERVASI

Nama : RM :
Umur : Tanggal :

Tanggal/ Tanda Vital DJJ

Jam (x/ His Gerak Periksa Urin Ketera
TD N RR T menit (/10*) Janin Dalam (cc) ngan
)