PENGKAJIAN IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

POLRI RESOR MERAUKE

IDENTITAS IBU KANDUNG
Nama** : SEKSI KEDOKTERAN Nama** : Nama** :
AWAL IBU Tgl. Lahir :
DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA Tgl. Lahir :MERAUKE
POLRES Tgl. Lahir :
HAMIL Pekerjaan: Jalan Trikora No. Pekerjaan:
25, Merauke 99613 Pekerjaan:
(Untuk Kunjungan Alamat : Alamat : Alamat :
Pertama Ibu Hamil)
Tanggal : Jam : Unit Pelayanan : No. RM :
Sumber Data* : Pasien Keluarga Lainnya …………………………………………...
Asuransi* : UMUM JKN, No: ………………..………..… LAINNYA, No: ……….…..……….…...…………
1. ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………..…………….…………………..….
…………………………………………………………………………………..……………..……………….….
Siklus Menstruasi* : ……………….. hari, Teratur Tidak teratur
Banyaknya haid* : Banyak Sedang Sedikit
Gumpalan* : Gumpal Biasa Encer
Merasa Sakit* : Sebelum haid Selama haid Sesudah haid Tidak sakit
Fluor* : Tidak Ya, banyak sedikit, Berapa lama: ….....… Warna: ………… Bau: ……………
HPHT : ………………………… HPL : ………………………… Umur Kehamilan : ……………..……..
Bersuami* : Tidak Ya, Berapa lama: …………. Berapa kali: ……… Usia pertama kali kawin: ……….…..
Riwayat Kehamilan Terdahulu : G ………. P ……… A ………
Hamil Ber
Penolong Persalinan* Cara Persalinan* Keadaan Bayi* Komplikasi*
ke - at
Umu Lahi Dokt Bida Duk Dukun Nor Sungsa Alat SC Seh Sakit/ Mati Perdaraha Perdaraha HT Infeksi Partus Partus
r r er n un Tak mal ng at Cacat n n Lama Preterm
Anak (gra Terl Terlatih Antepartu Postpartu
m) atih m m
1

Pergerakan Janin Pertama kali pada Usia : …………..… minggu

Imunisasi TT : TT 1 : …………….…………… TT 3 : ………………………………. TT 5 : …………………….…..…..
TT 2 : …………………………. TT 4 : ……………………………….
Riwayat Kesehatan: Tidak Ya : Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya …..…...…….……..........
Dahulu*
Riwayat Kesehatan: Tidak Ya : Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ..…………….………..…
Keluarga*
Riwayat Alergi* : Tidak Ya : Obat …………….... Makanan ……...……….. Lainnya ..………....…...……..…
Reaksi : …………………………..…………………………………………………………….…
Riwayat Penggunaan: Tidak Ya : Sebutkan ……………….….……………………………..……………………….....…….…
Obat*
Riwayat Ginekologi : ………………………………………………………………………………………………..…………………….
Riwayat Kontrasepsi Terakhir*: Tidak menggunakan Suntik Pil IUD Implan Lainnya …….....…….
Pola Makan dan Minum
1) Sebelum Hamil
Makan : Frekuensi: ………………… Porsi: ……………………….. Jenis: ………………………………………….
Minum : Frekuensi: ………………… Porsi: ……………………….. Jenis: ………………………………………….
2) Saat Hamil
Makan : Frekuensi: ………………… Porsi: ……………………….. Jenis: ………………………………………….
Minum : Frekuensi: ………………… Porsi: ……………………….. Jenis: ………………………………………….
Pola Eliminasi:
1) Sebelum Hamil
BAK : Frekuensi: ………………… Warna: ……………………….. Konsistensi: ………………………………………….
BAB : Frekuensi: ………………… Warna: ……………………….. Konsistensi: ………………………………………….
2) Saat Hamil
BAK : Frekuensi: ………………… Warna: ……………………….. Konsistensi: ………………………………………….
BAB : Frekuensi: ………………… Warna: ……………………….. Konsistensi: ………………………………………….
Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Status psikologi* : Tenang Marah Takut Sedih Gelisah Tidak respon
2) Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga*: Baik Tidak baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ………………………………... Hubungan : ………..…………… Telepon : ……..…..…………………..
3) Ketaatan menjalankan ibadah* : Baik Tidak baik
4) Status ekonomi* : Baik Cukup Kurang
Kebiasaan yang Mempengaruhi Kehamilan*:
Tidak ada Merokok Narkoba Minum Alkohol Minum obat penenang Lainnya …………………..…
Pengetahuan Ibu Hamil tentang Kehamilan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
 RM/Rev.00/2022
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum* : Baik Sedang Lemah
b. Kesadaran (GCS) : E : …………………….….…… V : ……………...……….…..… M : ……..…………..………….……
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : …….….mmHg Nadi : …….…x/ menit Suhu : .….….°C Frek. Nafas : .….….x/ menit
d. Antropometri
Sebelum hamil: Berat Badan: ...…Kg
Saat hamil : Berat Badan: ...…Kg Tinggi Badan : …...Cm Lingkar Perut : …..Cm IMT : ……… Lila : …….Cm
Petunjuk pengisian: 1/3
* beri tanda ( ) pada pilihan yang dipilih
** tulis dengan huruf KAPITAL
e. Malnutrition Screentools Test (MST)
Pasien Skor
1) Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada penurunan BB (Skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (Skor 2)
Ya, BB turun:
1 – 5 Kg (Skor 1) 6 – 10 Kg (Skor 2) 11 – 15 Kg (Skor 3) ˃ 15 Kg (Skor 4)
2) Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
Tidak (Skor 0) Ya (Skor 1)
TOTAL SKOR (1+2)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? Tidak
Antara lain: DM/ CKD/ infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ……………..…………………………….... Ya
Bila skor ≥ 2 atau terdapat penyakit tertentu, pasien disarankan untuk melakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
f. Risiko Cedera/ Jatuh*
1) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)? Ya Tidak
2) Apakah pasien jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripod, kursi roda, orang lain)? Ya Tidak
3) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan 1, 2 dan 3) Risiko tinggi (1, 2 dan 3 ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan 1, 2 atau 3)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya, jam : …………………..
g. Status Fungsional*
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ..……….… Alat bantu jalan, sebutkan ………..………
h. Skala Nyeri* : Tidak Ya, Skor: ………………..
i. Kepala

j. Telinga

k. Mata

l. Hidung

m. Mulut

n. Leher

o. Dada

p. Abdomen
Inspeksi: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………....
Leopold 1 ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 ………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nyeri Tekan: Tidak Ada, ……………………………………………………………………………………………………..….
2/3
 q. Ekstremitas* : Superior : Normal Abnormal, Inferior : Normal Abnormal
r. Tinggi Fundus Uteri : ………………………….………….
s. Taksiran Berat Janin : …………………………………….. Detak Jantung Janin: ……………………………………….
t. Pemeriksaan Lain

u. Pemeriksaan Penunjang

3. ASSESMENT
Diagnosis**
Diagnosis Primer Kode ICD 10 Diagnosis Sekunder Kode ICD 10

4. PLANNING
a. Tindakan**
Tindakan Kode ICD 9

b. Pengobatan

c. Edukasi

d. Rencana Tindak Lanjut*

Pulang Kontrol kembali tanggal ………….……. Rujuk ke ……………….… Poli ……………...…………..…

Bidan,

(…………………………………………….)
3/3