POLRI RESOR MERAUKE

SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK PRATAMA POLRES MERAUKE
Jalan Trikora No. 25, Merauke 99613
RM/Rev.00/2022

FORMULIR Nama** :
No. RM :
TRIASE Tgl. Lahir :
Alamat :
Laki-laki* Perempuan*

Asuransi* : UMUM JKN LAINNYA, (No: ………...…….……....………….)

Pasien Datang Ke
Rujukan* : Tidak Ya, dari : ……..………………………………...……
Klinik Dan Kontak
Awal Dengan Petugas Keluhan Utama :
Triase:
Tanggal :
Tanda Vital :
Jam :

DEATH OF
EMERGENT* URGENT* NON URGENT*
ARRIVAL*
Jalan Nafas Sumbatan Bebas Bebas Sumbatan
(Airway)
Pernafasan Henti Nafas Frek. Nafas Frek. Nafas Henti Nafas
(Breathing) Frek. Nafas (RR) >32 x/mnt (RR) 24-32 x/mnt Frek. Nafas
(RR) < 10x/mnt Wheezing Wheezing (RR) < 10 x/mnt
Sianosis Sianosis

Sirkulasi Henti Jantung Nadi Terasa Frek. Nadi Henti Jantung

(Circulation) Nadi Tidak Lemah (HR) 120-150 x/mnt Nadi Tidak
Teraba Frek. Nadi TD Sistolik Teraba
Pucat (HR) < 50 x/mnt > 160mmHg Pucat
Akral Dingin Frek. Nadi TD Sistolik Akral Dingin
(HR) > 150 x/mnt > 100mmHg
Pucat
Akral Dingin
CRT < 2 detik
Kesadaran GCS < 9 GCS 9-12 GCS >13 Pupil =
(Disability) Midriasis
Reflex Cahaya

Skala Nyeri : Area Nyeri :

Pemeriksaan Penunjang : Tindakan : Petugas Triase :

Petunjuk pengisian:
* beri tanda ( ) pada pilihan yang dipilih
** tulis dengan huruf KAPITAL