PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UATARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD Dr. H . CHASAN BOESIRIE TERNATE
Jl. Cempaka, Kel Tanah Tinggi, Telp. (0921) 3127198, Ternate

Website :http://www.chasanboesirie.com/ E-mail:rsudchasanboesoirie@gmail.com

FORMULIR TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT

No RM :

Nama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P

Alamat :
Tgl Masuk : Jam : Status : BPJS, Umum, Lainnya …..
Petunjuk : berilah tanda (P) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Keluhan Utama :

Pemeriksaan RESUSITASI GAWAT DARURAT VITAL SIGN DARURAT SEMI DARURAT TIDAK DARURAT
Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
Henti Napas Frek Napas TD : Frek Napas Frek Napas Frek Napas
Frek Napas (RR) > 32x/m Frek Nadi : (RR) 24-32x/m 21-24 x/m (RR) 16-20 x/m
Pernapasan
(RR) < 10x/m Wheezing Frek Napas : Wheezing
Sianosis Suhu :
Henti jantung Nadi Teraba Riw Alergi : Frek Nadi Frek Nadi Frek Nadi
Nadi tdk teraba Lemah Makanan : 120-150x/m 100-120x/m 80-100x/m
Pucat Frek Nadi Obat : TD sistol TD sistol TD sistol
Sirkulasi
Akral Dingin <50 atau ≥160 mmhg ≥160 mmhg ≥120 mmhg
≥150 x/m TD diastole TD diastole TD diastole
≥100 mmhg ≥100 mmhg ≥80 mmhg
Kesadaran GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
DOA
RESIKO JATUH KRITERIA ISOLASI
Tidak Beresiko Batuk > 2 minggu
Resiko Rendah Demam
Resiko Tinggi (suhu>37,5 derajat)
Riw bepergian
dari daerah endemik
Petugas Triage

nama dan tanda tangan jelas RM.P.12.2A

 PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
Jl. Cempaka, Kel Tanah Tinggi, Telp. (0921) 3127198, Ternate
Website :http://www.chasanboesoirie.com/ E-mail:rsudchasanboesoirie@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN DPJP UNTUK SETIAP PASIEN

NAMA :
TTL :
NO RM :

DPJP DPJP UTAMA KET

DIAGNOSA
NAMA TGL MULAI TGL AKHIR NAMA TGL MULAI TGL AKHIR