DOC-PDF-09

01-JULI-17 CM. 2
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN NAMA :
UPTD PUSKESMAS KEPIL 2 UMUR :
Jl. Magelang Km.27 Randusari, Kepil, Kode Pos 56374 ALAMAT:
Telp. 08224208000, Email:kepil2.puskesmas@gmail.com

TRIASE PASIEN UGD

Keluhan Utama : Pemerikaan tanda vital :

TD : ………. mmHg RR : ................x / menit
...................................................................................
HR : ……x / menit Suhu ...............C
................................................................................... SPO2: …….. %

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU HITAM

JALAN NAPAS Obstruksi Tidak berespon

Tidak ada nadi
PERNAPASAN Henti nafas RR 25-29 x / menit RR 16-24 x /menit Tidak ada nafas
RR< 10 x / menit RR 10-15 x / menit Bicara lancar tak Pupil midriasis
RR> 30 x / menit Distress nafas ringan ada reaksi otot maksimal
Sianosis (masih bisa nafas
Ada suara tambahan mengucapkan
(gurgling, snoring, kalimat, retraksi otot
stridor, crowing) nafas minimal)

SIRKULASI Nadi tak teraba Nadi teraba lemah HR 60-100x/menit

HR<40x /menit RR 40-60 x /menit TD Sistolik
Pucat HR > 150 x / menit 90-149 mmHg
Akral dingin] TD Sistolik TD Diastolik
TD Sistolik 70 -89 mmHg 60-99 mmHg
<70 mmHg TD Diastolik
TD Diastolik 40-59 mmHg
<40 mmHg TD Sistolik
> 160 mmHg
TD Diastolik
> 100 mmHg

KESADARAN GCS<8 GCS 9-13 GCS 14-15

PERLUKAAN Luka Luas Luka Luas Luka Luas

Perdarahan hebat Perdarahan sedang Perdarahan sedikit
bisa berhenti
Tidak ada
perdarahan

Nama & tanda tangan petugas pengkaji

..............................................................