DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA

Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

No. RM : Nama : Tgl. Lahir :

LEMBAR TRIASE
Tanggal Triase : Jam : Wita :
Anamnesa Keluhan Utama :
Anamnesa terpimpin :
Trauma OBSTETRIC Tanda Kehidupan (-)
Non Trauma APNEU
JALAN NAFAS RESUSITASI (PI) URGENT TANDA VITAL LESS URGENT MENINGGAL
(P2) (P3) (PO)
PEMERIKSAAN Sumbatan Bebas TD :............mmHg Bebas
Henti Nafas Frek Nafas ( RR) 24-32x/mnt Frek Nafas Normal
Frek Nafas < 10 x/ mnt Wheezing ( RR)............x/mnt
Frek Nafas > 32 x/ mnt Lain-lain........................
Neonatus Neonatus
PERNAFASAN Apneau Frek . Nafas (RR)> 60x/mnt
Frek. Nafas < Nafas < 60x/mnt Sianosis sentra, menetap
40x/mnt Dengan o2
Sianosis sentra. Menetap
Dengan o2
Henti jantung Nadi teraba lemah Frek. Nadi
Nadi tidak teraba 120-150/mnt (HR).............x/mnt
V
Sianosis Frek. Nadi (HR)>120x/mnt
<60x/mnt
TD sist> 150 mmHg
TD sist<90 mmHg V
SIRKULASI TD sist> 100 mmHg
(Circulation) Neonatus Neonatus
Frek. Nadi< 60x/mnt Frek. Nadi (HR)<100x/mnt
Pucat Pucat
Akral Dingin Akral Dingin
CRT < 2 detik
Neonatus Neonatus
CRT > 3 detik CRT >3 detik
KESADARAN GCS< 9 GCS ≥13 GCS ≥13
(disability) Neonatus Neonatus Neonatus
<35.5 ᵒc <37.5 ᵒc 36 ᵒc
Skala nyeri*:........................(Metode WONG BAECKER/NUMERIK SCALE) Area Nyeri:...................................

Tim jaga * Resusitasi/ Bedah/Non Bedah

* Lingkari yang sesuai

Nama Dan Tanda Tangan Petugas

PERAWAT TRIAGE DOKTER TRIAGE

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar

e-mail : polutpkm@yahoo.com

No. RM : Nama : Tgl. Lahir :

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN UGD
Respon Time : Jam Periksa: Wita
Hari/ Tgl :
Lapor Ke UGD : Status Pasien
Ambulance Kendaraan Pribadi Baru Lama
Datang Sendiri Rujukan, dari.....
Anamnesa : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
STATUS PSIKO-SOSIAL,BUDAYA,EKONOMI DAN SPIRITUAL
Agama Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha
a. Bahasa yang di gunakan Indonesia Asing Daerah
b. Pekerjaan
c. Status pernikahan Belum Menikah Menikah Cerai
d. Tempat tinggal Rumah Sendiri Rumah Keluarga
e. Orang terdekat dengan Pasien
f. Nilai kepercayaan yang dianut
g. Status psikologi Tenang Cemas Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
h. Gangguan prilaku Tidak ada ada, Sebutkan.............................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu ....................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga ....................................................................................................................................
Riwayat alergi ....................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Airway Normal Masalah
Breathing RR:..........x/i Pola Pernafasan Normal Tidak, jelaskan
Circulation TD:.......mmHg Nadi....x/i Teratur Tidak Teratur
Suhu Badan :.........ᵒc Akral : Hangat Dingin
Perdarahan/ Kehilangan cairan Tidak ada Ada, Jelaskan
Capilararyefill Detik
Anak Ke : Dari Meninggal Abortus
Lahir : Atern/Prematur.spontan/Tindakan : Oleh Dokter/ Bidan
BB Lahir :........................................Kg Panjang Lahir.......cm Lingkar Kepala :.........cm
Imunisasi : Cacar BCG Polio DPT
Disability/Neurologi Exposure Death On Arrival
Kesadaran :............................................... Jejas Perdarahan Tanda kehidupan
GCS : E................V:.............M:.............. Fraktur Normal Denyut Nadi (-)
Mandiri Dibantu Hematom Deformitas Refleks Cahaya (-)
Alert Pain Luka EKG systole
Verbal Non Verbal Jam penentuan kematian :...... .WITA

SKRINING GIZI
BB: ........................KG PB/TB........................Cm IMT:.........................,IMT =BB/TB(M)
PARAMETER SKOR
1. Apakah terjadi penurunan berat badan dalam 6 bulan Tidak 0
terakhir ? Ya, turun 1-5 kg/6-10/11-15
kg 1/2/3/4

2. Apakah asupan makanan menurun dikarekan penurunan Tidak 0

nafsu makan/kesulitan menelan ? 1
Ya
Total Skor :
Saran :>1 Beresiko malnutrisi; konsul keahlian gizi ( dietisen) untuk dilakukan skirining lanjutan dan asuhan gizi

Beritahukan ke Gizi : Ya, Jam........... WITA Tidak

PENILAIAN RESIKO JATUH
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya/Tidak
Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat dll) Ya/Tidak
Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya/Tidak
*bila salah satu jawaban adalah ''Ya" lakukan intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini:
Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 Edukasi pencegah resiko jatuh
Pasang Sign Sign Clip Fall Risk pada gelang identitas pasien ( untuk pasien rawat inap)
Lakukan asesmen lanjut/ asesmen ulang resiko jatuh
PENILAIAN NYERI STATUS KEHAMILAN
Skala nyeri : Tidak ada nyeri Ada nyeri/ VAS Tidak hamil
P :......................................................................... Hamil
Q :........................................................................ Gravida :..........................................................................
R :........................................................................ Para :...........................................................................
S :......................................................................... Abortus :..........................................................................
T :........................................................................ HPHT :............................................................................
ASESMENT FUNGSIONAL
PENGKAJIAN FUNGSI
a. Sensorik Penglihatan Normal Kabur Berkacamata Lensa Kotak
Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal
b. Kognitif Normal Pelupa
Bingung Tidak dapat dimengerti
c. Motorik Aktivitas sehari-hari Mandiri Bantu minimal Ketergantungan total
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

MASALAH KEPERAWATAN
Ketidak efektifan Bersihan Jalan Nafas Nyeri Gangguan Hemodinamik
Ketidakefektifan Pola Nafas Pola Makan Tidak Efektif Resiko Perdarahan
Gangguan Ventilasi Spontan Perubahan Nutrisi v Gangguan Keseimbangan Cairan
Gangguan Pertukaran Gas Peningkatan Suhu Tubuh dan Elektrolit
Perfusi Jaringan Terganggu Resiko Cedera/ Jatuh
PERENCANAAN PULANG ( DISCARGE PLANNING)
KRITERIA DISCARGE PLANNING
1. Umur > Tahun
2. Keterbatasan morbilitas
3. Perawatan atau pengobatan lanjut
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari
BILA SALAH SATU JAWABAN'' YA''DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA AKAN DILANJUTKAN
DENGAN MENGISI FOR PLANNING
JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Lakukan observasi TTV
Monitor Intake Output
Monitor pernafasan : Irama, pengembangan dinding dada, penggunaan oto bantu pernafasan, bunyi
Lakukan pemasangan oksimetri
Observasi sputum,jumlah,warna,dan kekentalan
Berikan posisi nyaman fowler/semiflower
Lakukan pemasangan OPA
Lakukan suction bila perlu
Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan teknik batu kefektif
Berilah oksigen........Liter/m
Imobilisasikan daerah menyeri : pasang badai/spalak/sling
Lakukan perwatan luka
Ajarkan manajemenpengelolaan nyeri
Lakukan tindakan dengan teknik aseptik
................
...............
v ...............
v .................
.............
................

Takalar,
Perawat yang melakukan assesmen

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

No.RM : Nama : Tgl. Lahir:

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Hari/ tgl : Jam :
Cara Masuk : Datang Sendiri Pasien : BPJS Umum
Rujukan dari :................
ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat alergi :
Tidak
Ya, sebutkan................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Koma
Tanda Vital TD:...........mmHg N:......x/i R:......x/i S:.......ᵒc Spo2:..........%
Status Generalis

Status Lokasi :
DIAGNOSA KERJA

MASALAH MEDIS
Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan :
Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang Lainnya :................................
TERAPI TINDAKAN
TERAPI/ TINDAKAN Diberikan Oleh EVALUASI/ KETERANGAN
JAM (WITA)
(Nama & Paraf)

KONDISI SAAT KELUAR UGD

Proiritas kebutuhan pasien : Preventif kuratif Rehabilitatif Paliatif

Pulang : Izin Dokter
Permintaan Sendiri
Alasan : Masalah Biaya Kondisi Pasien Masalah Lokasi Rumah Lainnya......
KONDISI SAAT PULANG
Membaik Memburuk Tetap Meningggal, Jam............WITA Doa
Tindak Lanjut :
Kontrol ke : Rujukan ke :.................
Poliklinik : .............................Alasan : Tempat penuh Perlu fasilitas lebih
Puskesmas Permintaan Pasien/ Keluarga Lainnya
EDUKASI
Edukasi awal disampaikan tentang diagnostik, rencana dan tujuan terapi kepada :
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien, karena........................

Takalar, Jam ........WITA

Dokter Jaga

(........................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com
No. RM : Nama : Tgl Lahir :
CATATAN OBSERVASI GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
Diisi oleh Dokter, Peratat /Bidan,Gizi,Fisioterapi,dan PPA Lainnya)
Tgl/ Jam PROFESI HASIL PEMERIKSAAN ANALIS, RENCANA INTRUKSI
PEMERIKSAAN PASIEN (intruksi ditulis dengan TANDA
rinci dengan jelas) TANGAN
(ditulis dengan format SOP/ADIME disertai dengan target yang & NAMA
teratur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assesment, JELAS
tulis nama jelas dan paraf pada akhir catatan)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1. Transportasi rujukan
Sebutkan :
2. Petugas yang mendampingi berkompeten

Sebutkan :

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan

5. Form Rujukan + resume

6. Menghubungi RS tujuan :

Jam :

Jawaban :

7. Jaminan/ asuransi kesehatan :

Sebutkan :

8. Obat-obatan

Lain-lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tngan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/ perempuan
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui unt dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/ayah/ibu/suami/istri/anak/lain-lainnya, yaitu :
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis kelamin :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilkukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Takalar, Tanggal................................................Pukul..........................................

Yang memberikan penjelasan Penderita

Petugas

(............................................) (............................................)

Keluarga / Saksi

(.......................................)

*Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

Kepada
Yth.Ts.
Cq. Bagian:
Di-
Takalar

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/ /UPT-PKM-PU/ 2023

Mohon pemeriksaan/pengobatan dan perawatan terhadap :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. ASKES/ BPJS :
Diagnosa :
Keterangan :

Demikian atas perhatian dan bantuan TS di ucapkan terima kasih

Takalar,..........................202

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

RESUME MEDIS PASIEN RUJUKAN

Identitas Pasien :
I.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.BPJS/KTP :
Keluhan utama pasien :
II.

Pemeriksaan Fisik
III.
a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-Tanda Vital :
· Tekanan Darah :
· Nadi :
· Pernafasan :
· Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :
Diagnosa :
IV.
Tindakan yang telah dilakukan :
V.

Terapi yang telah di berikan :

VI.

VII. Alasan merujuk :

Takalar,............................202

Dokter yang merujuk

( )
Takalar,..
...............
...........20
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar

e-mail : polutpkm@yahoo.com
MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN
Hari tanggal :
Identitas Pasien
Nama :
No. Rm :
I. Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : LK/PR
Alamat :
No. NIK/KIS :
Pekerjaan :

II.

Follow UP Sebelum Sementara Setelah

a. Kesadaran
b. GCS
c. Tanda-tanda Vital
*Tekanan Darah
*Nadi
III.
*Pernafasan
*Suhu
d. Kelainan yang
e. bermasalah
Alergi
Lain-lain
Terapi yang telah diberikan jika terjadi gangguan fisiologi :
IV.

Petugas yang monitoring

V.

Petugas yang menerima pasien di RS Nama:

VI.

Tanda Tangan:
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
Alamat Jln.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA
NAMA :
TGL LAHIR : NO.RM :
ALAMAT :

SBAR(SITUATION,BACKGROUND,ASSESMENT, TBK(TULIS,BACA ULANG,

RECOMMENDATION) KONFIRMASI)

TGL : JAM : TGL : JAM:

SITUATION

NAMA :
T
S KELUHAN SAAT INI :

TULIS LENGKAP ADVIS DOKTER

DIAGNOSA :

PEMERIKSAAN FISIK :

LABORATORIUM : B
BACKGROUND

BACA ULANG ADVIS DOKTER

B
TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

ASSESMENT

A K
KONFIRMASI
RECOMENDA

SBAR TBK
TGL : TGL :
TION

R JAM : JAM :
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
DINAS KESEHATAN
T. PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
.H. Syamsuddin dg Ngerang Ling. Palleko II Kel Palleko Kec.Polut Pos 92252 Kab. Takalar
e-mail : polutpkm@yahoo.com

BUKTI SERAH TERIMA PASIEN

Nama pasien/sex :
DINAS KESEHATAN Tgl lahir :
UPT. PUSKESMAS POLOGBANGKENG No. RM :
UTARA
Alamat :
Status pembayaran :

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Dari Puskesmas :

Alasan merujuk:
Klinikal: Tidak ada tempat di ICU Ruangan rawat inap penuh

Non klinikal Permintaan pasien / keluarga Lain-

lain:...............................

Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan klinis : (riwayat klinis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi Tidak
Ya............................................................................

2 Obat/ terapi yang sudah di berikan :

1
2
3
3 Riwayat penyakit : Tidak ada Ada, Stroke
Diabetes Jantung

Lain-lain.........................

4 Intake Oral terakhir :

kapan.................................................................................

5 Tindakan/ prosedur yang telah dilakukan : Tidak ada

Ada, yaitu :

.....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................
 Ke Rumah Sakit :

Ruangan rawat inap penuh

Lain-

........................

1 4
2 5
3 6
 Ada, Stroke

..................................

kukan : Tidak ada

............................

............................

............................