No. :
Dokumen
No.
:
Revisi
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/3
Hj.Indrianin Safitri AM,SKM
Nip 19851108 200602 2 005
PUSKESMAS
POLUT
SK Tim
Mutu SK
MR
SK MR
10. Rekaman
historis
Perubaha
n
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim manajemen risiko bersama dengan
penanggung jawab
program/pelayanan,melakukan identifikasi
kegiatan negatife terhadap lingkungan ?
2. Apakah Tim manajemen risiko bersama dengan
penanggung jawab
program/pelayanan,melakukan identifikasi
kegiatan negatife dari setiap kegiatan
program/pelayanan ?
3. Apakah Tim manajemen risiko bersama dengan
penanggung jawab program/pelayanan,
melakukan analisis penyebab terjadinya dampak
negatife tersebt ?
4. Apakah Tim menejeman resiko bersama dengan
penanggung jawab program/pelayanan tim mutu
menyusun rencana tindak lanjut penanganan
dampak negatife ?
5. Apakah Tim mutu sesuai dengan tupoksinya melakukan
verifikasi atas upaya tindak lanjut yang dilakukan
oleh masing-masing penanggung jawab beserta
pelaksana program/pelayanan ?
6. Apakah Tim mutu melakukan evaluasi atas upaya tindak
lanjut yang dilakukan oleh masing-masing
penanggung jawab beserta pelaksana
program/pelayanan ?
7. Apakah Tim manajemen risiko menyusun rencana tindak
lanjut berikutnya?
Jumlah
CR =....................%
Pelaksana / Auditor
( .......................................................