Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas manajemen resiko bersama
dengan penanggung jawab program
melakukan identifikasi kegiatan program
yang memberikan dampak negatif
terhadap lingkungan
2 Apakah petugas manajemen resiko bersama
dengan penanggung jawab program
melakukan identifikasi dampak negatif
dari setiap kegiatan program?
3. Apakah Petugas bersama dengan penanggung
jawab program melakukan analisis
penyebab terjadinya dampak negatif
tersebut?
4. Apakah Petugas bersama dengan penanggung
jawab program tim mutu menyusun
tindak lanjut penanganan dampak
negatif?
5. Apakah Petugas pelaksana program melakukkan
tindak lanjut penanganan dampak
negatif?
6. Apakah Petugas tim mutu sesuai dengan
tupoksinya, melakukan verifikasi atasv
upaya tindak lanjut yang di lakukan
masing-masing penanggung jawab
beserta pelaksana program?
7. Apakah Petugas mutu melakukan evaluasi atas
upaya tindak lanjut yang dilakukan oleh
masing-masing penanggung jawab
beserta?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………………%
Sorong, …………………2023
Pelaksana / Auditor
………………………………………
…