PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA

Alamat : Jln. Syamsuddin dg. Ngerang ling. Palleko IIkel. Palleko Kec. Polongbangkeng utara, Takalar, Sulawesi
Selatan
E-mail : polutpkm@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA

NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
DAFTAR OBAT HIGT ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA

KEPALA PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA

Menimbang : bahwa dalam upaya melindungi pasien di UPT Puskesmas
Polongbangkeng utara dari resiko pemakaian obat-obatan
dengan pengawasan tinggi (High Alert Medication) diperlukan
Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat Lasa di UPT Puskesmas
Polongbangkeng utara;
Bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, telah disusun Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat Lasa di UPT Puskesmas
Polongbangkeng utara;

Mengingat : Bahwa sehubungan dengan huruf b diatas, perlu menetapkan

Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat Lasa di UPT Puskesmas
Polongbangkeng utara;
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4 tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan dasar
Pada SPM bidang Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 189
Menkes SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781)

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

n POLONGBANGKENG UTARA TENTANG DAFTAR OBAT HIGH
ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA DI WILAYAH KERJA UPT
PUSKESMAS POLONGBANGKENG UTARA
:
KESATU Daftar Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) dan
obat LASA di Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
:
KEDUA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di palleko
Pada tanggal 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS

POLONGBANGKENG UTARA,
 Hj. Indriani Safitri, AM, SKM
Pembina, IV/ a

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS POLONGBANGKENG
UTARA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : DAFTAR OBAT HIGT
ALERT DAN DAFTAR
OBAT LASA

DAFTAR OBAT HIGH ALERT ( OBAT YANG PERLU DIWASPADAI )

NO NAMA OBAT

1 ADRENALIN/ EPINEFRIN INJEKSI

2 DIFENHIDRAMIN INJEKSI
3 MGSO4 20 %
4 MGSO4 40 %
5 LIDOCAIN HCL INJEKSI
6 LIDOCAIN COMPOSITUM INJEKSI
7 METFORMIN 500 MG
8 METHYLERGOMETRIN INJEKSI
 KEKUATAN / DOSIS BERBEDA, NAMA OBAT SAMA

1 AMLODIPINE 5 MG 1 AMLODIPINE 10 MG
2 CLORAMPHENICOL 250 MG 2 CLORAMPHENICOL 500 MG
3 CAPTOPRIL 25 MG 3 CAPTOPRIL 12,5 MG
4 DIAZEPAM 2 MG 4 DIAZEPAM 5 MG
5 IBUPROFEN 200 MG 5 IBUPROFEN 400 MG
6 6
7 7

KEMASAN MIRIP/ SAMA

1 AMOXYCILLIN 500 MG 1 ASAM MEFENAMAT 500 MG

2 ASAM ASCORBAT 50 MG 2 VITAMIN B12
3 METFORMIN 500 MG 3 ASAM MEFENAMAT 500 MG
4 OXYTETRACYCLIN SALEP MATA 4 OXYTETRACYCLIN SALEP KULIT
5 RINGER LAKTAT 5 NACL
6 SIMVASTATIN 6 METHYLPREDNISOLONE 4 MG
7 7
8 8

NAMA OBAT MIRIP UCAPAN

1 AMLOdipine 1 NIFEdipine
2 LoPEraMID 2 LoraTADINE
3 Methyl PREDNISOLONE 4 MG 3 Methyl ERGOMETRIN
4 METHYL ergoMETRIN 4 ErgoTAMIN CAFFEIN