PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BURU
Jln. M. Rasip-Kandis RW. 009 RT 001 Kel. Buru Kec. Buru Kab. Karimun
E-mail : uptpuskesmasburu@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BURU

NOMOR : 033/SK/PKMBR/2023
K/RSMSM/SKP/ I /2017
TENTANG
DAFTAR OBAT HIGH ALERT MEDICATION DAN DAFTAR OBAT LASA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS BURU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya melindungi pasien di UPT Puskesmas Buru dari
risiko pemakaian obat-obatan dengan pengawasan tinggi (High Alert
Medication) diperlukan Daftar Obat High Alert Medication dan Daftar
Obat LASA.
b. bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPT Puskesmas Buru.
c. bahwa sehubungan dengan huruf b di atas, perlu menetapkan Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di UPT Puskesmas Buru.
Mengingat : 1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2009 Nimor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2016 tentang Pedoman Managemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
 Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2017 Nomor
857);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitaas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 19);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
8. Permenkes No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BURU TENTANG DAFTAR

OBAT HIGH ALERT MEDICATION DAN DAFTAR OBAT LASA
KESATU : Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Daftar Obat High Alert Medication dan Daftar Obat LASA digunakan
sebagai acuan untuk melindungi pasien dari risiko pemakaian obat-
obatan dengan pengawasan tinggi di UPT Puskesmas Buru.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Buru, Karimun

Pada : 03 Januari 2023
Tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS BURU,

DAPOT NAINGGOLAN
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Buru
Nomor : /SK/PKMBR/2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang : Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat
Lasa

DAFTAR OBAT LASA

UPT PUSKESMAS BURU

DAFTAR NAMA OBAT SAMA

DENGAN KEKUATAN BERBEDA
Acyclovir 200 mg Tab Acyclovir 400 mg Tab
Amlodipin 5 mg Tab Amlodipin 10 mg Tab
Captopril 12,5 mg Tab Captopril 25 mg Tab
Na Diklofenak 25 mg Tab Na Diklofenak 25 mg Tab
Salbutamol 2 mg Tab Salbutamol 4 mg Tab
Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
Amoxicillin 125 mg syr Amoxicillin 250 mg Syr

DAFTAR OBAT DENGAN KEMASAN DAN NAMA MIRIP

Asam Mefenamat 500 mg Asam traneksamat 500 mg

Dulcolax Supp 5 Mg Dulcolax Supp 10 mg
Kloramfenikol Tts Mata Kloramfenikol Tts Telinga
Na. Diklofenak 25 Mg Na. Diklofenak 50 Mg
Salbutamol 2 Mg Salbutamol 4 Mg

Ditetapkan : Buru, Karimun

Pada : 03 Januari 2023
Tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS BURU,

DAPOT NAINGGOLAN
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Buru
Nomor : /SK/PKMBR/2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Tentang : Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat
Lasa

DAFTAR OBAT HIGH ALERT MEDICATION

UPT PUSKESMAS BURU

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN

1 Dextrose 40 % Fls
2 Lidocain Inj Ampul
3 Lidocain Compositum Inj Ampul
4 Methylergometrin Injeksi Ampul
5 MgSO4 40 % Fls
6 Oxytosin Inj Ampul
7 Metformin 500 mg Tablet
8 Glibenclamid 5 mg Tablet

Ditetapkan : Buru, Karimun

Pada : 03 Januari 2023
Tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS BURU,

DAPOT NAINGGOLAN