PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELOLO
Jln. Kananggar-Melolo Km 2, Lumbukore-Kec. Umalulu
puskesmasmll@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MELOLO

NOMOR : ...../SK/...../2023

DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT

MEDICATIONS) DI PUSKESMAS MELOLO

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Petunjuk Teknis Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas tahun
2019, perlu memastikan keamanan
penggunaan obat dengan melakukan
pengawasan yang ketat terhadap obat yang
perlu diwaspadai (high alert medications)
b. bahwa obat yang perlu diwaspadai adalah obat
yang dapat menyebabkan terjadinya
kesalahan dan/atau kejadian serius dan
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse outcome).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada point a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Melolo tentang Daftar Obat yang
Perlu Diwaspadai (High Alert Medications) di
Puskesmas Melolo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5

Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun
2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan dan
 Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
31 Tahun 2016 tentang perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/PER/V/ 2011 Tentang
Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
26 tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas;
11. Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2019.
12. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care
Settings.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Melolo tentang
Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medications) di Puskesmas Melolo.
KEDUA : Kriteria Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medications) terdiri dari:
1. Obat risiko tinggi
2. Elektrolit konsentrasi tinggi
3. Obat Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi
4. Obat-obat tertentu yang sering disalahgunakan
 5. Obat untuk anestesi
6. Obat untuk penggunaan khusus
7. Obat yang tampak mirip/ucapan mirip
(Look-Alike Sound-Alike/LASA).
KETIGA : Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medications) sesuai kriteria pada diktum kesatu
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Pengawasan ketat terhadap daftar obat yang
dimaksud dalam diktum kedua dilakukan dengan
penuh tanggung jawab.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Melolo,
pada Tanggal, 2023
KEPALA PUSKESMAS MELOLO

YUNUS TOLA MASE,

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MELOLO TENTANG DAFTAR OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI DI
PUSKESMAS MELOLO
NOMOR : ...../SK/...../2023
TANGGAL: 2023

DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

No. Kategori Nama Obat

1. Obat Risiko Tinggi Glimepiride tablet 2 mg & 3 mg
Metformin tablet 500 mg & 850 mg
2. Elektrolit Mg2SO4 20%
Kosentrasi Tinggi Mg2SO4 40%
3. Narkotika & Kodein HCl Tab
Psikotropika 10 mg, Diazepam
Tab 2 mg
Diazepam Inj.
Diazepam rectal
Fenobarbital Tab 30 mg
4. Obat-obatan yang Amitriptilin HCl Tab 25 mg
sering Triheksifenidil Tab
disalahgunakan
5. Anestesi Lidocain Inj.
6. Obat Epinefrin Inj.
penggunaan Oksitosin Inj.
khusus
7. LASA ● Amlodipine Tab 5 mg & 10 mg
● Amoksilin Tab 250 mg & 500 mg
● Amoksilin Sir Krg 125 mg/5 mL & 250
mg/5 mL
● Asiklovir Tab 200 mg & 400 mg
● Diazepam Rectal 5 mg & 10 mg
● Ftomenadion Inj 2 mg/mL & 10 mg/mL
● Glimepiride Tab 2 mg & 3 mg
● Ibuprofen Tab 200 mg & 400 mg
● Kloramfenikol Tetes Mata & Tetes Telinga
● Kotrimoksazol Tab 480 mg & 960 mg
● Metformin Tab 500 mg & 850 mg
● MgSO4 inj 20% & 40%
● Simvastatin Tab 10 mg & 20 mg
● Piridoksin Tab 10 mg & 25 mg
● Retinol Kapsul 100.000 IU & 200.000 IU
● Salbutamol Tab 2 mg & 4 mg

KEPALA
PUSKESMAS MELOLO

YUNUS TOLA MASE,