KLINIK DIA MEDIKA

Jl. Flamboyan RT.05 Dusun III Desa Giri Kencana Kec. Ketahun
Kab. Bengkulu Utara 38361

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR :
TENTANG

DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA DI KLINIK DIA
MEDIKA

KEPALA KLINIK DIA MEDIKA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya melindungi pasien di Klinik Dia Medika

dari risiko pemakaian obat-obatan dengan pengawasan
tinggi (High Alert Medication) diperlukan Daftar Obat
High Alert Medication dan Daftar Obat LASA.
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah
disusun Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di
Klinik Dia Medika.
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b di atas, perlu
menetapkan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat
LASA di Klinik Dia Medika.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
 Pekerjaan Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktik dan
Pelaksana Praktik Kedokteran.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Kesatu : Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat
LASA / NORUM di Klinik Dia Medika sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Daftar Obat High Alerdtrd dan Daftar Obat LASA
digunakan sebagai acuan untuk melindungi pasien
dari risiko pemakaian obat-obatan dengan
pengawasan tinggi di Klinik Dia Medika.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bengkulu Utara

Pada tangal 2023
Kepala Klinik Dia Medika

Mihardi Eko Kuncoro

Lampiran 1
DAFTAR OBAT RISIKO TINGGI
No Golongan Nama Obat
1. Narkotika 1. Codein 10mg Tablet
2. Codikaf 20 Mg Tablet
2. Psikotropika Stesolid 5 Mg Supp
Valisanbe 2 Mg Tablet
Stesolid Injeksi 10 Mg/ 2 Ml
3 Anti Diabetikum
4 Adrenergik Agonis 1. Epineprine Injeksi
5 Anastesi Agen Tesi Agents
6 Anti Aritmia Lidocain Injeksi
Pehacain Injeksi
7 Anti Throm Anti Thrombotic
Agent
8 Neuromuskular Bloki Kular
Bloking Agent
9 Elektrolit Konsentrat Calcii Gluconas Injeksi
Dextrose 40% 25 Ml
10 Oxitocin
11 Parenteral Arenteral Nutrision 1. Dextrose 5% 500 Ml
12 Inotropik
13 Hypoglicemics Oral Glibenklamid Tablet
Metformin Tablet
Glimepiride Tablet
14 Dan Seterusnya

Lampiran 2
 DAFTAR NAMA OBAT - OBATAN LASA “ LOOK ALIKE SOUND ALIKE”,
NORUM “ NAMA OBAT RUPA”
N OBAT LASA
o
1 ALLOPURINOL 100 MG ALLOPURINOL 300 MG
.
2 AMLODIPIN 5 MG AMLODIPIN 10 MG
3 CLINDAMISIN 150 MG CLINDAMISIN 300 MG
4 DEXAMETASON 0,5 MG DEXAMETASON 0,75 MG
5 CAPTOPRIL 12,5 MG CAPTOPRIL 25 MG
6 CANDESARTAN 8 MG CANDESARTAN 16 MG
7 PIROXICAM 10 MG PIROXICAM 20 MG
.
8 METHYLPREDNISOLON 4 MG METHYLPREDNISOLONG 8MG ,
. 16 MG
9 GLIMEPIRID 1 MG GLIMEPIRID 2 MG, 3 MG, 4 MG
.
1 METFORMIN 500 MG METFORMIN 850 MG
0
1 MELOXICAM 7,5 MG MELOXICAM 15 MG
1
.
1 SIMVASTATIN 10 MG SIMVASTATIN 20 MG
2
.
1 SALBUTAMOL 2 MG SALBUTAMOL 4 MG
3
1 AMOXAN DRY SYR 125 AMOXAN SRY SYR 250
4
.
1 LOSTACEF SYR 125 LOSTACEF SYR 250
5
.
1 YUSIMOX SYR YUSIMOX FORTE SYR
6
.

Nama-nama obat dengan kemasan mirip

N
o
1 TRIANTA SIRUP HERBA VOMITZ SIRUP
2 GASTROFER CAP DEXADROX 500 MG CAP

3
4
5
6
7 Dan seterusnya