PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 010/SK/RSMSM/SKP/ I /2017
TENTANG
DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN DAFTAR OBAT LASA
DI PUSKESMAS LOSARI

KEPALA PUSKESMAS LOSARI

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya melindungi pasien di Puskesmas Losari dari

risiko pemakaian obat-obatan dengan pengawasan tinggi (High Alert
Medication) diperlukan Daftar Obat High Alert Medication dan Daftar
Obat LASA.
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, telah disusun Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di Puskesmas Losari.
c. Bahwa sehubungan dengan huruf b di atas, perlu menetapkan Daftar
Obat High Alert dan Daftar Obat LASA di Puskesmas Losari.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Puskesmas.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Ijin Praktik dan Pelaksana Praktik Kedokteran.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : Memberlakukan Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA /
NORUM di Puskesmas Losari sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua :
Daftar Obat High Alert dan Daftar Obat LASA digunakan sebagai acuan
untuk melindungi pasien dari risiko pemakaian obat-obatan dengan
pengawasan tinggi di Puskesmas Losari.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Losari

Pada tanggal
Kepala Puskesmas Losari

dr. Kusyaeri
NIP 19650929 201412 1 001
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari Kode Pos 52255
Email : puskesmasLosari.brebes@gmail.com

DAFTAR OBAT LASA

PUSKESMAS LOSARI

NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN

1 Glimeprid 1 mg Tablet Kekuatan Sediaan
2 Glimepirid 2 mg tablet Kekuatan Sediaan
3 Kalk Tablet Bentuk
4 Parasetamol tablet Bentuk
5 Cotrimoxsazol Tablet Bentuk
6 Methilprednisolon tablet Bentuk
7 Simvastatis Tablet Bentuk
8 Lidocain injeksi Ampul Bentuk dan Nama
9 Lidocain Compositus Ampul Bentuk dan Nama
 Lampiran 3
DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
PUSKESMAS LOSARI

OBAT ‘LASA’

DAFTAR OBAT DENGAN DAFTAR OBAT DENGAN

NAMA/UCAPAN MIRIP RUPA MIRIP
DOBUTamine DOPamine Aminophilin inj Alinamin F inj
EPHEDrine EPINEPHrine Flucoral tab Lancid tab
CefTAZidime CefTIZoxime Amoxan tab Cefat tab
CefTRIAxone CefoTAXime Cendo Xytrol Cendo Tobroson
DiPHENhydramine DiMENhydrinate ISDN Tab Nifedipin Tab
CAPTOpril INTERpril Acran injeksi Valisanbe injeksi
PROPAnolol BISOprolol DiSOLF tab DiSMENO tab
AMLOdipin NiFEdipin PUMpitor tab BAQuinor tab
CIPROfloxacin OFLOxacin NoRESTIL tab NoBOR tab
CIPROfloxacin LEVOfloxacin CIPROfloxacin infus LEVOfloxacin infus
ATORvastatin SIMvastatin D40% infus Nabic (Meylon)infus
LANSOprazole OMEprazole Paracetamol infus Metronidazole infus
LIDOdex LIDOcain Epinephrine injeksi Atropin sulfat injeksi
LIDOcain PEHAcain FarGOXIN tab FarSORBID tab
Goforan injeksi Cephaflox injeksi
Candesartan 8 mg tab Candesartan 16 mg tab
Valisanbe 2 mg tab Valisanbe 5 mg tab
Spironolakton 25 mg tab Spironolakton 100 mg tab
Borraginol N supp Borraginol S supp
Borraginol N cr Borraginol S cr
Sanadryl DMP syr Sanadryl EXP syr
Stesolid 5 mg supp Stesolid 10 mg supp
Interpril 5 mg tab Interpril 10 mg tab
Cendo Vasacon Cendo Vasacon A
MgSo4 20% MgSo4 40%
Santa E 100 mg tab Santa E 400 mg tab
Clindamicin 100 mg tab Clindamicin 300 mg tab
Propanolol 10 mg tab Propanolol 40 mg tab
Hufaxicam 7,5 mg tab Hufaxicam 15 mg tab
Mamivit 1 tab Mamivit 2 tab
Frego 5 mg tab Frego 10 mg tab
Salbutamol 2 mg tab Salbutamol 4 mg tab
Methyl prednisolon Methyl prednisolon
8 mg tab 16 mg tab
Glimepirid 1 mg tab Glimepirid 2 mg tab
Glimepirid 3 mg tab Glimepirid 4 mg tab
Selvim 10 mg tab Selvim 20 mg tab